喬喜娟

洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院兒科，河南 洛陽(yáng) 471000

支原體肺炎是由支原體感染引起的一種非典型肺炎，好發(fā)于兒童群體。近年來(lái)，支原體肺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且重癥和難治性病例增多［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎患兒往往伴有D-二聚體升高情況，其病情嚴(yán)重程度與D-二聚體升高水平有密切關(guān)聯(lián)［2-3］。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，其在血漿中水平上升意味著機(jī)體處于高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖維活性增強(qiáng)，易引起血栓類疾病，導(dǎo)致死亡。低分子肝素鈣是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素，具有抗血栓、抗炎功效，且較普通肝素副用作少［4］。目前，低分子肝素鈣除應(yīng)用于心絞痛、靜脈血栓、腦梗死等疾病外，也逐漸作為輔助藥物被應(yīng)用于肺炎、濃度血癥等治療中。本研究以D-二聚體升高的支原體肺炎患兒為研究對(duì)象，分析了其臨床特點(diǎn)及采用不同劑量低分子肝素鈣輔助治療的療效，旨在進(jìn)一步明確D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點(diǎn)以及低分子肝素鈣在小兒支原體肺炎中的應(yīng)用效果，為臨床判斷病情及選擇治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2019年2月于洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院診治的D-二聚體升高的小兒支原體肺炎患兒72例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合小兒支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）凝血功能檢測(cè)顯示，D-二聚體≥243μg/L；（3）胸部影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)異常改變；（4）患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒；（2）伴有心肝腎及免疫協(xié)同等疾病的患兒；（3）先天性支氣管肺葉發(fā)育異?；純?；（4）低分子肝素鈣過(guò)敏患兒。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將D-二聚體升高患兒分為大劑量肝素組（24例）、小劑量肝素組（26例）及未使用肝素組（22例）。大劑量肝素組，男13例，女11例，年齡為1～5歲，平均年齡（3.45±1.07）歲，入院前咳嗽發(fā)熱病程1～11 d，平均病程（7.39±2.14）d。小劑量肝素組男12例，女14例，年齡為1～6歲，平均年齡（3.38±1.05）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～12 d，平均病程（7.48±2.21）d。未使用肝素組男12例，女10例，年齡為1～5歲，平均年齡（3.29±1.04）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～12 d，平均病程（7.41±2.18）d。另選擇給予常規(guī)對(duì)癥綜合治療的D-二聚體正常小兒支原體肺炎患兒22例為D-二聚體正常組。D-二聚體正常組中，男女各有13例、9例，年齡1～6歲，平均年齡（3.42±1.08）歲，入院前咳嗽、發(fā)熱病程1～10 d，平均病程（7.44±2.23）d。4組患兒在性別、年齡、入院前咳嗽發(fā)熱病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

未使用肝素組和D-二聚體正常組均采用常規(guī)對(duì)癥綜合治療，包括給予霧化止咳化痰、氧療、阿奇霉素靜脈滴注抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給予激素進(jìn)行抗炎治療。大劑量肝素組在常規(guī)對(duì)癥綜合治療基礎(chǔ)上給予100 IU/kg低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾公司；規(guī)格：1 m l:5 000 AxaIU；生產(chǎn)批號(hào)：H201903733）進(jìn)行輔助治療，小劑量肝素組在常規(guī)對(duì)癥綜合治療基礎(chǔ)上給予50 IU/kg低分子肝素鈣進(jìn)行輔助治療。低分子肝素鈣用法為皮下注射，均連續(xù)用藥5 d～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較未使用肝素治療的D-二聚體升高組患兒和D-二聚體正常組患兒入院時(shí)C反應(yīng)蛋白、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、紅細(xì)胞沉降率。（2）比較未使用肝素治療的D-二聚體升高組患兒和D-二聚體正常組治療情況，包括咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。（3）比較不同劑量肝素組患兒的治療效果，包括咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、退熱時(shí)間、肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間。（4）比較不同劑量肝素組患兒治療前后凝血功能指標(biāo)活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間和血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定的水平變化。于治療前后清晨采集患兒靜脈血3 m l，離心5 min后分離血清，保存至冷藏室待檢測(cè)，檢測(cè)在24 h內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標(biāo)比較

D-二聚體升高組患兒入院時(shí)C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均高于D-二聚體正常組患兒，且D-二聚體升高組患兒胸部影像學(xué)大片影明顯多于D-二聚體正常組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標(biāo)比較（±s）

表1 D-二聚體正常組與D-二聚體升高組入院指標(biāo)比較（±s）

組別D-二聚體正常組D-二聚體升高組t/χ2 P入院時(shí)C反應(yīng)蛋白（mg/L）14.86±4.79 33.72±11.46 2.615 0.016入院時(shí)胸部影像學(xué)表現(xiàn)（%）大片影3（13.64）10（45.45）小片影19（86.36）12（54.55）24.104 0.000入院時(shí)紅細(xì)胞沉降率（mm/h）25.84±7.63 34.41±9.22 3.964 0.000

2.2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較

D-二聚體升高組患兒咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于D-二聚體正常組患兒， D-二聚體升高組患兒住院費(fèi)用多于D-二聚體正常組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較（±s）

表2 D-二聚體正常組患兒與D-二聚體升高組患兒治療情況比較（±s）

組別D-二聚體正常組（n=72）D-二聚體升高組（n=22）TP咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）3.95±1.07 7.73±2.13 8.020 0.000退熱時(shí)間（d）2.81±0.85 5.88±1.74 7.989 0.000住院時(shí)間（d）5.26±1.91 10.79±3.15 7.807 0.000住院費(fèi)用（元）7619.59±2 110.73 15 440.87±4 085.18 8.634 0.000

2.3 不同劑量肝素組治療效果比較

大劑量肝素組、小劑量肝素組咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間均短于未使用肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患兒退熱時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同劑量肝素組治療效果比較（±s）

表3 不同劑量肝素組治療效果比較（±s）

注：與大劑量肝素組相比，a P＜0.05；與小劑量肝素組相比，b P＜0.05。

組別大劑量肝素組（n=24）小劑量肝素組（n=26）未使用肝素組（n=22）FP咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）5.35±1.17 5.54±1.32 7.73±2.13ab 16.200 0.000退熱時(shí)間（d）5.21±1.03 5.82±1.69 5.88±1.74 1.420 0.249肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）12.74±4.13 13.85±4.27 18.52±5.71ab 9.650 0.000住院時(shí)間（d）8.50±2.64 9.42±3.03 10.79±3.15ab 3.500 0.035

2.4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較

三組患兒治療前后的APTT和PT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患兒組間APTT和PT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較（±s）

表4 不同劑量肝素組治療前后凝血功能變化比較（±s）

組別大劑量肝素組（n=24）小劑量肝素組（n=26）未使用肝素組（n=22）APTT（s）PT（ng/L）FP治療前34.24±5.29 34.31±5.12 33.98±5.56 0.020 0.975治療后36.05±5.34c 35.81±5.75ac 36.07±5.68abc 0.020 0.983治療前15.29±3.72 15.41±3.65 14.93±3.28 0.110 0.892治療后17.05±5.17c 16.81±5.34ac 16.07±4.97abc 0.220 0.801

2.5 不同劑量肝素組不良反應(yīng)比較

三組患兒均未發(fā)生出血、凝血機(jī)制障礙、肝腎功能障礙，不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

支原體肺炎在5歲以下兒童中十分常見，其發(fā)病率占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，也是引起5歲以下兒童死亡的主要病因之一［6-7］。支原體肺炎癥狀輕重不一，大多起病不急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽。當(dāng)支原體肺炎患兒病情進(jìn)展后，會(huì)引起患兒感染、缺血、缺氧及酸中毒，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起凝血纖溶障礙，同時(shí)因其他病原體及毒素侵犯，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)，若不能及時(shí)控制病情發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙，危及患兒生命［8］。因此，在支原體肺炎患兒早期進(jìn)行病情輕重評(píng)估，做好早期抗凝具有重要意義。

D-二聚體是機(jī)體鉸鏈纖維蛋白經(jīng)過(guò)纖維酶作用分解出的最終產(chǎn)物之一，是反應(yīng)機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)情況的重要標(biāo)志物［9］。韓利等［10］研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者的血漿D-二聚體均明顯升高。Langness S等［11］對(duì)兒童大葉肺炎研究發(fā)現(xiàn)，病情的嚴(yán)重程度與血漿D-二聚體呈正相關(guān)，可作為評(píng)估病情的指標(biāo)應(yīng)用。此外，有研究提示，D-二聚體與炎癥的發(fā)生、發(fā)展也有密切關(guān)聯(lián)［12］。本次研究對(duì)比了D-二聚體升高和D-二聚體正常的支氣管肺炎患兒的入院指標(biāo)。結(jié)果顯示，D-二聚體升高患兒的C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率均高于D-二聚體正常患兒；胸部影像學(xué)檢測(cè)中，D-二聚體升高患兒大片影多于D-二聚體正?；純骸闹委熐闆r來(lái)看，D-二聚體升高患兒咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間均長(zhǎng)于D-二聚體正常患兒，D-二聚體升高患兒住院費(fèi)用多于D-二聚體正?；純?。由此提示，D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為炎癥、影像學(xué)表現(xiàn)均更為嚴(yán)重，肺不張的發(fā)生率更高，采用常規(guī)對(duì)癥綜合治療需要更長(zhǎng)的治療所需時(shí)間，相應(yīng)的治療費(fèi)用也更多。研究結(jié)果也證實(shí)了D-二聚體升高與支原體肺炎的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，有必要針對(duì)D-二聚體升高支原體肺炎患兒的臨床特點(diǎn)調(diào)整方案，以提高治療效果。

低分子肝素鈣是經(jīng)牛肺或豬小腸提取、分解、加工而成的一種糖胺聚糖，可通過(guò)抗凝血酶加強(qiáng)對(duì)凝血因子、凝血酶的抑制，起到良好的抗凝、抗血栓作用［13］。此外，低分子肝素鈣還被證實(shí)具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞增殖等多種藥理作用［14］。與普通肝素相比，低分子肝素鈣具有對(duì)血小板的影響小，注射吸收效果好、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。低分子肝素鈣應(yīng)用于支原體肺炎及其他呼吸道感染疾病中具可發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗凝、抗血栓形成等積極作用。但對(duì)于低分子肝素鈣在治療小兒支原體肺炎中的使用劑量尚無(wú)定論。本次研究顯示，采用大劑量和小劑量低分子肝素鈣治療的患兒咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間均短于未使用低分子肝素鈣治療的患兒，但采用大劑量低分子肝素鈣和小劑量低分子肝素治療的患兒之間咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)顯著性差異，說(shuō)明應(yīng)用低分子肝素鈣輔助治療小兒支原體肺炎可提高患兒的臨床療效，改善患兒的各項(xiàng)臨床癥狀，促進(jìn)患兒康復(fù)，這與低分子肝素調(diào)節(jié)免疫、抗炎以及抗凝作用密切相關(guān)。但低分子肝素鈣的應(yīng)用劑量對(duì)臨床療效影響不明顯，臨床可根據(jù)患兒具體病情給藥。此外，從凝血功能來(lái)看，采用不同劑量低分子肝素鈣治療的患兒治療前后及組間APTT和PT水平均在正常范圍內(nèi)，不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，可見應(yīng)用低分子肝素鈣輔助治療是一種安全的治療措施。

綜上所述，D-二聚體升高小兒支原體肺炎患兒較D-二聚體正常患兒炎癥和肺部影像學(xué)表現(xiàn)更嚴(yán)重，采用低分子肝素肝素鈣輔助治療可提高D-二聚體升高小兒支原體肺炎患兒的臨床療效，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后，但不同劑量低分子肝素鈣的治療效果差異不明顯。