林毓涵，劉慧通，，崔為良，劉時(shí)璋，薛經(jīng)來(lái)，廖 忠

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科，福州，350007；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，西安 710068

陳舊性胸腰椎骨折是脊柱外科及骨創(chuàng)傷臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，可繼發(fā)脊柱后凸畸形，造成脊柱失平衡從而導(dǎo)致重力線遷移及脊柱不穩(wěn)，引發(fā)持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量，甚至造成神經(jīng)功能障礙［1］。對(duì)于胸腰椎陳舊骨折合并后凸畸形病例，采用經(jīng)椎弓根截骨矯形術(shù)（pedicle subtraction osteotomy，PSO）治療可以有效解除脊髓壓迫，減輕疼痛，恢復(fù)矢狀面平衡，消除脊柱不穩(wěn)，從而恢復(fù)脊柱形態(tài)與功能［1-3］。

在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，手術(shù)多采用PSO長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)治療，具有矯形穩(wěn)定、固定融合確切的優(yōu)勢(shì)［1］。但長(zhǎng)節(jié)段固定同時(shí)可導(dǎo)致脊柱活動(dòng)度的丟失，特別是胸腰段脊柱活動(dòng)受限將嚴(yán)重影響患者脊柱功能，此外長(zhǎng)節(jié)段固定還具有相對(duì)費(fèi)用較高、手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多等弊端。我們于2017年10月—2019年10月采用PSO截骨治療胸腰椎單節(jié)段陳舊性骨折后凸畸形患者38例，通過(guò)回顧性分析研究截骨后固定長(zhǎng)短對(duì)術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的影響，以期評(píng)估手術(shù)效果，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用PSO截骨治療胸腰椎單節(jié)段陳舊性骨折后凸畸形病例共38例（男14例，女24例），年齡（54.45±9.3）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間（11.6±8.7）月，骨折部位：T11 4例，T12 9例，L1 13例，L2 7例，L3 5例。術(shù)前VAS評(píng)分（5.1±0.8）分，術(shù)前ODI評(píng)分（47.3±11.4）分，術(shù)前后凸Cobb角（33.1±5.5）°。根據(jù)手術(shù)固定節(jié)段分為2組（見(jiàn)表1），術(shù)前影像學(xué)檢查包括X線，CT三維重建及MRI。38例患者均伴有腰背部疼痛、活動(dòng)受限；5例（短節(jié)段組3例，長(zhǎng)節(jié)段組2例）伴有神經(jīng)損害癥狀，按Frankel［2］分級(jí)D級(jí)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中的臨床資料

1.2 手術(shù)方法

以L1為例?；颊呷楹蟾┡P在腰橋上，常規(guī)消毒、鋪巾。以T12-L2為中心，做后正中切口，長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)皮膚、皮下，沿棘突旁電刀切開(kāi)豎脊肌，椎板兩側(cè)分離至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突，紗布填塞止血，顯露T12-L2椎板，標(biāo)記雙側(cè)關(guān)節(jié)突，分別開(kāi)口擴(kuò)孔，置入T12及L2雙側(cè)椎弓根螺釘。透視見(jiàn)位置良好。暴露L1橫突，切除L1棘突。超聲骨刀切除L1中央椎板、雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突，保護(hù)硬脊膜脊髓、雙側(cè)神經(jīng)根，顯露L1雙側(cè)椎弓根，超聲骨刀沿雙側(cè)椎弓根中上部截骨，保護(hù)脊髓下去除L1椎體脊髓腹側(cè)骨塊，上棒后復(fù)位脊柱床，同時(shí)緩慢加壓矯正后凸。探查見(jiàn)減壓區(qū)脊髓搏動(dòng)良好，兩端無(wú)壓迫。透視見(jiàn)矯形及內(nèi)固定位置良好。徹底沖洗后將骨塊植入椎間隙，稍加壓后見(jiàn)骨塊無(wú)松動(dòng)，同時(shí)行椎弓根間隙植骨。徹底止血，硬膜囊表面覆蓋明膠海綿，留置引流管，逐層縫合。如合并骨質(zhì)疏松，則更換為4枚骨水泥螺釘，并打入骨水泥加固。長(zhǎng)節(jié)段固定組則于T11、T12、L2、L3置入椎弓根螺釘，手術(shù)方法同前。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。如合并腦脊液漏，則延長(zhǎng)時(shí)間至拔引流管。引流量小于50 m l/d時(shí)予拔除。腦脊液漏患者術(shù)后1周左右拔管，并頭低腳高體位，補(bǔ)充晶體預(yù)防顱低壓。拔管后佩戴胸腰支具下地活動(dòng)。3個(gè)月后復(fù)查骨融合后取除支具。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月各隨訪1次，攝X線片，測(cè)量后凸Cobb角，記錄并發(fā)癥。采用疼痛視覺(jué)模擬VAS評(píng)分［3］、Oswestry功能障礙指數(shù)［4］評(píng)估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

根據(jù)研究所得資料，38例均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～24個(gè)月。短節(jié)段固定組使用椎弓根釘4枚，其中3例采用骨水泥釘，手術(shù)時(shí)間（193.3±31.9）m l，出血量（327.8±104.6）m l，VAS評(píng)分：術(shù)前（5.1±0.8）分，末次隨訪（1.2±0.9）分。ODI評(píng)分：術(shù)前（47.6±11.4）%，末次隨訪（12.8±6.5）%。Cobb角：術(shù)前（33.0±6.0）°，術(shù)后（6.9±3.4）°，末次隨訪（8.1±3.4）°，見(jiàn)表2。

長(zhǎng)節(jié)段固定組使用椎弓根釘8枚，手術(shù)時(shí)間（290.8±28.3）min，出血量（472.5±101.9）m l，VAS評(píng)分：術(shù)前（5.2±0.9）分，末次隨訪（1.0±0.8）分。ODI評(píng)分：術(shù)前（47.1±11.6）%，末次隨訪（12.6±6.6）%。Cobb角：術(shù)前（33.1±5.2）°，術(shù)后（6.6±2.8）°，末次隨訪（7.7±2.7）°，（見(jiàn)表2）。出現(xiàn)腦脊液漏5例（短節(jié)段組2例，長(zhǎng)節(jié)段組3例），術(shù)中予硬脊膜縫合，術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染等處理后愈合良好。均無(wú)內(nèi)固定失敗、神經(jīng)脊髓血管損傷等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1-3。

表2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量記錄（±s）

表2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量記錄（±s）

組別Cobb角（°）VAS（分）ODI（分）短節(jié)段固定組（n=18） 長(zhǎng)節(jié)段固定組（n=20）術(shù)前33.0±6.0 51±0.8 47.6±11.4術(shù)后6.9±3.4a術(shù)后6.6±2.8a--末次隨訪8.1±3.4a 1.2±0.9a 12.8±6.5a術(shù)前33.1±5.2 5.2±0.9 47.1±11.6--末次隨訪7.7±2.7a 1.0±0.8a 12.6±6.6a

圖1女，53歲，傷后半年，術(shù)前X線提示L2椎體陳舊性骨折后凸畸形，術(shù)前Cobb角27.1°（1a、1b），予PSO聯(lián)合短節(jié)段骨折，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，予硬膜縫合（1c），超聲骨刀對(duì)椎體前方進(jìn)行截骨（1d），矯形復(fù)位后見(jiàn)脊髓無(wú)明顯皺褶，無(wú)明顯腦脊液漏（1e），術(shù)后X線提示脊柱生理曲度恢復(fù)，Cobb角8.9°（1f、1g）。

圖2女，66歲，傷后2年，術(shù)前X線側(cè)位片提示L1椎體陳舊性骨折伴后凸畸形，術(shù)前Cobb角45.0°（2a），因合并骨質(zhì)疏松，予短節(jié)段骨水泥椎弓根釘固定，術(shù)后Cobb角14.2°（2b），術(shù)后8個(gè)月Cobb角15.7°（2c）。

圖3女，70歲，傷后2年，術(shù)前X線示L1陳舊性骨折后凸畸形，Cobb角33.0°（3a），予改良PSO聯(lián)合長(zhǎng)節(jié)段固定，術(shù)后Cobb角4.7°（3b），術(shù)后3個(gè)月Cobb角5.8°（3c），術(shù)后1年Cobb角6.2°（3d）。

3 討論

陳舊性胸腰椎骨折常見(jiàn)于脊柱外科及脊柱創(chuàng)傷臨床實(shí)踐，可導(dǎo)致脊柱后凸畸形，其發(fā)生的主要原因有：（1）門急診對(duì)無(wú)神經(jīng)損傷的骨折病人選擇保守治療時(shí)使得一些不穩(wěn)定的病例選擇了不正確的非手術(shù)治療；（2）治療不規(guī)范如手術(shù)時(shí)椎體后方結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多造成的醫(yī)源性不穩(wěn)、內(nèi)固定松動(dòng)不牢靠、手術(shù)復(fù)位不滿意、過(guò)早負(fù)重等。當(dāng)椎體高度丟失到一定程度時(shí)，可引起脊柱不穩(wěn)定，如果治療未獲得骨折的初始穩(wěn)定，則可致后凸畸形，進(jìn)一步導(dǎo)致重力線前移，生物力學(xué)發(fā)生改變，使脊柱生理曲度發(fā)生變化，矢狀面失衡，同時(shí)應(yīng)力集中而致后凸畸形逐漸加重，甚至引起腰骶椎滑脫、癱瘓等嚴(yán)重后果。

3.1 陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的手術(shù)適應(yīng)癥

Ataka［5］等認(rèn)為當(dāng)后凸Cobb角＞30°且伴有長(zhǎng)期疼痛或伴有神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)行手術(shù)治療。然而，邱勇等［6］認(rèn)為，輕度的矢狀面失衡即可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本組病例中有13例（短節(jié)段組7例，長(zhǎng)節(jié)段組6例）術(shù)前Cobb角＜30°，但患者存在持續(xù)性腰痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，予手術(shù)后癥狀均明顯改善。因此，我們認(rèn)為后凸角度不能作為絕對(duì)的量化標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合矢狀面平衡、患者的臨床表現(xiàn)等情況。

3.2 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)的原則是將矢狀面的重心后移，恢復(fù)矢狀面平衡［7］。截骨矯形往往是最有效的手術(shù)方式［8］。目前臨床多采用后路截骨矯形術(shù)［9-11］，其中最常用的是椎體后柱截骨術(shù)（Smith-Petersen osteotomy，SPO）及PSO兩種截骨術(shù)式［12-14］。Peterson等［15］報(bào)道SPO治療脊柱后凸畸形，該術(shù)式通過(guò)“V”形切除關(guān)節(jié)突和椎板，切除后柱結(jié)構(gòu)，以中柱為支點(diǎn)，使前柱張開(kāi)，后柱短縮以達(dá)到矯形目的。單節(jié)段SPO平均矯形10°～15°［16］。其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)神經(jīng)的干擾較小。但對(duì)于嚴(yán)重畸形，常需要多節(jié)段的SPO，適用于后凸圓鈍且后凸角較小的病例。Thomasen等［17］提出PSO治療后凸畸形，其切除后柱結(jié)構(gòu)，經(jīng)椎弓根區(qū)域?qū)ψ刁w進(jìn)行楔形截骨，保留前縱韌帶作為鉸鏈的三柱截骨矯形。矯形率較高，單節(jié)段PSO可矯正30°～45°［18］。胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形多較尖銳，PSO曾一度成為其主要術(shù)式，但可致脊柱縮短，造成醫(yī)源性椎管狹窄而引起脊髓損傷［19］。而且，創(chuàng)傷性后凸畸形常伴有上位椎間盤損傷，截骨后損傷的椎間盤可游離引起融合椎的不穩(wěn)，造成內(nèi)固定失敗［20］，同時(shí)損傷的椎間盤可離散致椎弓根區(qū)域而引起下腰部疼痛［21］，因此PSO不適用于上位椎間盤及終板損傷的病例。為此Gao等［22］提出了保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤截骨的改良PSO，雖然其VAS、ODI、Cobb角度等指標(biāo)改善程度與傳統(tǒng)PSO相比無(wú)明顯差異。但是其克服了傳統(tǒng)PSO的局限性。一方面沒(méi)有完整的去除椎弓根，出血量及創(chuàng)傷較小。另一方面術(shù)中更清晰地顯露神經(jīng)根，減少了對(duì)神經(jīng)的損傷，由于其對(duì)椎間隙前緣進(jìn)行了植骨，形成后方閉合前緣撐開(kāi)的效果，盡量恢復(fù)原有的脊柱長(zhǎng)度，減小了皺褶可能，安全性較高。同時(shí)其切除了上位損傷的椎間盤，實(shí)現(xiàn)了截骨面對(duì)截骨面的接觸，使椎體融合率得到明顯的提高。但是其操作困難，損傷相對(duì)較小。本組38例均無(wú)合并椎間盤損傷，采用PSO截骨，短節(jié)段固定組矯正度數(shù)平均為26.1°，平均矯正率為78.2%。長(zhǎng)節(jié)段固定組矯正度數(shù)平均為26.5°，平均矯正率為80.1%。術(shù)中均未見(jiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)損傷，雖然5例出現(xiàn)腦脊液漏，但術(shù)中均予縫合硬膜，經(jīng)處理后恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月X線均顯示骨性融合。矯正率、安全性及融合效果均較滿意。

3.3 固定節(jié)段的選擇

長(zhǎng)期的穩(wěn)定須靠骨性融合來(lái)完成。內(nèi)固定系統(tǒng)則是為骨性融合提供必要的初始穩(wěn)定環(huán)境。如何避免內(nèi)固定失敗和骨不融合的發(fā)生，防止后凸矯正明顯丟失是我們所要考慮的問(wèn)題［23］。對(duì)于固定節(jié)段的選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究表明［24］成人脊柱畸形患者術(shù)后生活質(zhì)量改善與冠狀面的矯形無(wú)關(guān)，而與矢狀面的平衡密切相關(guān)。因此，固定節(jié)段的選擇要以恢復(fù)脊柱矢狀面平衡為主。由于長(zhǎng)節(jié)段固定可導(dǎo)致活動(dòng)度的丟失，經(jīng)濟(jì)負(fù)荷加重，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多等?？紤]到PSO截骨，實(shí)現(xiàn)了骨對(duì)骨的接觸，使截骨區(qū)穩(wěn)定性明顯提高，因此我們認(rèn)為短節(jié)段固定亦可獲良好的固定效果。同時(shí)需注意術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)調(diào)整釘?shù)?，?dǎo)致螺釘把持力降低，影響矯形效果［25］。若合并骨質(zhì)疏松的病例，我們則采用骨水泥螺釘一方面強(qiáng)化椎體，一方面增加螺釘把持力，增加矯形效果及穩(wěn)定性。本研究中短節(jié)段固定組18例，其中有3例使用骨水泥釘，術(shù)后即刻后凸角度：（6.9±3.4）°，末次隨訪后凸角度（8.1±3.4）°。長(zhǎng)節(jié)段固定組20例，未使用骨水泥釘，術(shù)后即刻后凸角度（6.6±2.8）°，末次隨訪后凸角度（7.7±2.7）°，兩組均未出現(xiàn)后凸角度明顯丟失、內(nèi)固定失敗等。由此可見(jiàn)，短節(jié)段固定與長(zhǎng)節(jié)段固定均可以達(dá)到理想的矯正效果，丟失少，安全性高，臨床效果滿意，然而短節(jié)段組手術(shù)時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)荷低，創(chuàng)傷小，出血量少，因此我們認(rèn)為短節(jié)段固定更優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段固定。

綜上所述，PSO截骨治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形是一種有效的手術(shù)方式，短節(jié)段固定與長(zhǎng)節(jié)段固定均可達(dá)到良好的矯正效果，矯正丟失少，且均無(wú)內(nèi)固定失敗及神經(jīng)脊髓血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，但短節(jié)段固定創(chuàng)傷更小。因此，PSO截骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形安全、可行。但是本組病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，還需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)短節(jié)段固定系統(tǒng)的可靠性。