林毓涵，劉慧通，，崔為良，劉時璋，薛經(jīng)來，廖 忠

1.廈門大學附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科，福州，350007；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，西安 710068

陳舊性胸腰椎骨折是脊柱外科及骨創(chuàng)傷臨床實踐中的常見病、多發(fā)病，可繼發(fā)脊柱后凸畸形，造成脊柱失平衡從而導致重力線遷移及脊柱不穩(wěn)，引發(fā)持續(xù)性疼痛，嚴重影響患者正常生活質量，甚至造成神經(jīng)功能障礙［1］。對于胸腰椎陳舊骨折合并后凸畸形病例，采用經(jīng)椎弓根截骨矯形術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）治療可以有效解除脊髓壓迫，減輕疼痛，恢復矢狀面平衡，消除脊柱不穩(wěn)，從而恢復脊柱形態(tài)與功能［1-3］。

在長期臨床實踐中，手術多采用PSO長節(jié)段內固定系統(tǒng)治療，具有矯形穩(wěn)定、固定融合確切的優(yōu)勢［1］。但長節(jié)段固定同時可導致脊柱活動度的丟失，特別是胸腰段脊柱活動受限將嚴重影響患者脊柱功能，此外長節(jié)段固定還具有相對費用較高、手術創(chuàng)傷較大，出血量較多等弊端。我們于2017年10月—2019年10月采用PSO截骨治療胸腰椎單節(jié)段陳舊性骨折后凸畸形患者38例，通過回顧性分析研究截骨后固定長短對術中、術后觀察指標的影響，以期評估手術效果，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用PSO截骨治療胸腰椎單節(jié)段陳舊性骨折后凸畸形病例共38例（男14例，女24例），年齡（54.45±9.3）歲，受傷至手術時間（11.6±8.7）月，骨折部位：T11 4例，T12 9例，L1 13例，L2 7例，L3 5例。術前VAS評分（5.1±0.8）分，術前ODI評分（47.3±11.4）分，術前后凸Cobb角（33.1±5.5）°。根據(jù)手術固定節(jié)段分為2組（見表1），術前影像學檢查包括X線，CT三維重建及MRI。38例患者均伴有腰背部疼痛、活動受限；5例（短節(jié)段組3例，長節(jié)段組2例）伴有神經(jīng)損害癥狀，按Frankel［2］分級D級。

表1 兩組術前、術中的臨床資料

1.2 手術方法

以L1為例?；颊呷楹蟾┡P在腰橋上，常規(guī)消毒、鋪巾。以T12-L2為中心，做后正中切口，長約15 cm，切開皮膚、皮下，沿棘突旁電刀切開豎脊肌，椎板兩側分離至兩側小關節(jié)突，紗布填塞止血，顯露T12-L2椎板，標記雙側關節(jié)突，分別開口擴孔，置入T12及L2雙側椎弓根螺釘。透視見位置良好。暴露L1橫突，切除L1棘突。超聲骨刀切除L1中央椎板、雙側上下關節(jié)突，保護硬脊膜脊髓、雙側神經(jīng)根，顯露L1雙側椎弓根，超聲骨刀沿雙側椎弓根中上部截骨，保護脊髓下去除L1椎體脊髓腹側骨塊，上棒后復位脊柱床，同時緩慢加壓矯正后凸。探查見減壓區(qū)脊髓搏動良好，兩端無壓迫。透視見矯形及內固定位置良好。徹底沖洗后將骨塊植入椎間隙，稍加壓后見骨塊無松動，同時行椎弓根間隙植骨。徹底止血，硬膜囊表面覆蓋明膠海綿，留置引流管，逐層縫合。如合并骨質疏松，則更換為4枚骨水泥螺釘，并打入骨水泥加固。長節(jié)段固定組則于T11、T12、L2、L3置入椎弓根螺釘，手術方法同前。

1.3 術后處理及觀察指標

術后常規(guī)應用抗生素48 h。如合并腦脊液漏，則延長時間至拔引流管。引流量小于50 m l/d時予拔除。腦脊液漏患者術后1周左右拔管，并頭低腳高體位，補充晶體預防顱低壓。拔管后佩戴胸腰支具下地活動。3個月后復查骨融合后取除支具。術后1、3、6、12、24個月各隨訪1次，攝X線片，測量后凸Cobb角，記錄并發(fā)癥。采用疼痛視覺模擬VAS評分［3］、Oswestry功能障礙指數(shù)［4］評估手術療效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

根據(jù)研究所得資料，38例均獲隨訪，隨訪時間7～24個月。短節(jié)段固定組使用椎弓根釘4枚，其中3例采用骨水泥釘，手術時間（193.3±31.9）m l，出血量（327.8±104.6）m l，VAS評分：術前（5.1±0.8）分，末次隨訪（1.2±0.9）分。ODI評分：術前（47.6±11.4）%，末次隨訪（12.8±6.5）%。Cobb角：術前（33.0±6.0）°，術后（6.9±3.4）°，末次隨訪（8.1±3.4）°，見表2。

長節(jié)段固定組使用椎弓根釘8枚，手術時間（290.8±28.3）min，出血量（472.5±101.9）m l，VAS評分：術前（5.2±0.9）分，末次隨訪（1.0±0.8）分。ODI評分：術前（47.1±11.6）%，末次隨訪（12.6±6.6）%。Cobb角：術前（33.1±5.2）°，術后（6.6±2.8）°，末次隨訪（7.7±2.7）°，（見表2）。出現(xiàn)腦脊液漏5例（短節(jié)段組2例，長節(jié)段組3例），術中予硬脊膜縫合，術后加強補液，抗生素預防感染等處理后愈合良好。均無內固定失敗、神經(jīng)脊髓血管損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1-3。

表2 兩組患者術前，術后相關數(shù)據(jù)測量記錄（±s）

表2 兩組患者術前，術后相關數(shù)據(jù)測量記錄（±s）

組別Cobb角（°）VAS（分）ODI（分）短節(jié)段固定組（n=18） 長節(jié)段固定組（n=20）術前33.0±6.0 51±0.8 47.6±11.4術后6.9±3.4a術后6.6±2.8a--末次隨訪8.1±3.4a 1.2±0.9a 12.8±6.5a術前33.1±5.2 5.2±0.9 47.1±11.6--末次隨訪7.7±2.7a 1.0±0.8a 12.6±6.6a

圖1女，53歲，傷后半年，術前X線提示L2椎體陳舊性骨折后凸畸形，術前Cobb角27.1°（1a、1b），予PSO聯(lián)合短節(jié)段骨折，術中出現(xiàn)腦脊液漏，予硬膜縫合（1c），超聲骨刀對椎體前方進行截骨（1d），矯形復位后見脊髓無明顯皺褶，無明顯腦脊液漏（1e），術后X線提示脊柱生理曲度恢復，Cobb角8.9°（1f、1g）。

圖2女，66歲，傷后2年，術前X線側位片提示L1椎體陳舊性骨折伴后凸畸形，術前Cobb角45.0°（2a），因合并骨質疏松，予短節(jié)段骨水泥椎弓根釘固定，術后Cobb角14.2°（2b），術后8個月Cobb角15.7°（2c）。

圖3女，70歲，傷后2年，術前X線示L1陳舊性骨折后凸畸形，Cobb角33.0°（3a），予改良PSO聯(lián)合長節(jié)段固定，術后Cobb角4.7°（3b），術后3個月Cobb角5.8°（3c），術后1年Cobb角6.2°（3d）。

3 討論

陳舊性胸腰椎骨折常見于脊柱外科及脊柱創(chuàng)傷臨床實踐，可導致脊柱后凸畸形，其發(fā)生的主要原因有：（1）門急診對無神經(jīng)損傷的骨折病人選擇保守治療時使得一些不穩(wěn)定的病例選擇了不正確的非手術治療；（2）治療不規(guī)范如手術時椎體后方結構破壞過多造成的醫(yī)源性不穩(wěn)、內固定松動不牢靠、手術復位不滿意、過早負重等。當椎體高度丟失到一定程度時，可引起脊柱不穩(wěn)定，如果治療未獲得骨折的初始穩(wěn)定，則可致后凸畸形，進一步導致重力線前移，生物力學發(fā)生改變，使脊柱生理曲度發(fā)生變化，矢狀面失衡，同時應力集中而致后凸畸形逐漸加重，甚至引起腰骶椎滑脫、癱瘓等嚴重后果。

3.1 陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的手術適應癥

Ataka［5］等認為當后凸Cobb角＞30°且伴有長期疼痛或伴有神經(jīng)癥狀的患者應行手術治療。然而，邱勇等［6］認為，輕度的矢狀面失衡即可嚴重影響生活質量。本組病例中有13例（短節(jié)段組7例，長節(jié)段組6例）術前Cobb角＜30°，但患者存在持續(xù)性腰痛，嚴重影響生活質量，予手術后癥狀均明顯改善。因此，我們認為后凸角度不能作為絕對的量化標準，需結合矢狀面平衡、患者的臨床表現(xiàn)等情況。

3.2 手術方式的選擇

手術的原則是將矢狀面的重心后移，恢復矢狀面平衡［7］。截骨矯形往往是最有效的手術方式［8］。目前臨床多采用后路截骨矯形術［9-11］，其中最常用的是椎體后柱截骨術（Smith-Petersen osteotomy，SPO）及PSO兩種截骨術式［12-14］。Peterson等［15］報道SPO治療脊柱后凸畸形，該術式通過“V”形切除關節(jié)突和椎板，切除后柱結構，以中柱為支點，使前柱張開，后柱短縮以達到矯形目的。單節(jié)段SPO平均矯形10°～15°［16］。其操作相對簡單，對神經(jīng)的干擾較小。但對于嚴重畸形，常需要多節(jié)段的SPO，適用于后凸圓鈍且后凸角較小的病例。Thomasen等［17］提出PSO治療后凸畸形，其切除后柱結構，經(jīng)椎弓根區(qū)域對椎體進行楔形截骨，保留前縱韌帶作為鉸鏈的三柱截骨矯形。矯形率較高，單節(jié)段PSO可矯正30°～45°［18］。胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形多較尖銳，PSO曾一度成為其主要術式，但可致脊柱縮短，造成醫(yī)源性椎管狹窄而引起脊髓損傷［19］。而且，創(chuàng)傷性后凸畸形常伴有上位椎間盤損傷，截骨后損傷的椎間盤可游離引起融合椎的不穩(wěn)，造成內固定失敗［20］，同時損傷的椎間盤可離散致椎弓根區(qū)域而引起下腰部疼痛［21］，因此PSO不適用于上位椎間盤及終板損傷的病例。為此Gao等［22］提出了保留椎弓根下壁的經(jīng)椎弓根+椎間盤截骨的改良PSO，雖然其VAS、ODI、Cobb角度等指標改善程度與傳統(tǒng)PSO相比無明顯差異。但是其克服了傳統(tǒng)PSO的局限性。一方面沒有完整的去除椎弓根，出血量及創(chuàng)傷較小。另一方面術中更清晰地顯露神經(jīng)根，減少了對神經(jīng)的損傷，由于其對椎間隙前緣進行了植骨，形成后方閉合前緣撐開的效果，盡量恢復原有的脊柱長度，減小了皺褶可能，安全性較高。同時其切除了上位損傷的椎間盤，實現(xiàn)了截骨面對截骨面的接觸，使椎體融合率得到明顯的提高。但是其操作困難，損傷相對較小。本組38例均無合并椎間盤損傷，采用PSO截骨，短節(jié)段固定組矯正度數(shù)平均為26.1°，平均矯正率為78.2%。長節(jié)段固定組矯正度數(shù)平均為26.5°，平均矯正率為80.1%。術中均未見明顯的脊髓、神經(jīng)損傷，雖然5例出現(xiàn)腦脊液漏，但術中均予縫合硬膜，經(jīng)處理后恢復良好。術后3個月X線均顯示骨性融合。矯正率、安全性及融合效果均較滿意。

3.3 固定節(jié)段的選擇

長期的穩(wěn)定須靠骨性融合來完成。內固定系統(tǒng)則是為骨性融合提供必要的初始穩(wěn)定環(huán)境。如何避免內固定失敗和骨不融合的發(fā)生，防止后凸矯正明顯丟失是我們所要考慮的問題［23］。對于固定節(jié)段的選擇尚無統(tǒng)一標準。研究表明［24］成人脊柱畸形患者術后生活質量改善與冠狀面的矯形無關，而與矢狀面的平衡密切相關。因此，固定節(jié)段的選擇要以恢復脊柱矢狀面平衡為主。由于長節(jié)段固定可導致活動度的丟失，經(jīng)濟負荷加重，手術創(chuàng)傷大，出血量多等?？紤]到PSO截骨，實現(xiàn)了骨對骨的接觸，使截骨區(qū)穩(wěn)定性明顯提高，因此我們認為短節(jié)段固定亦可獲良好的固定效果。同時需注意術中應避免反復調整釘?shù)?，導致螺釘把持力降低，影響矯形效果［25］。若合并骨質疏松的病例，我們則采用骨水泥螺釘一方面強化椎體，一方面增加螺釘把持力，增加矯形效果及穩(wěn)定性。本研究中短節(jié)段固定組18例，其中有3例使用骨水泥釘，術后即刻后凸角度：（6.9±3.4）°，末次隨訪后凸角度（8.1±3.4）°。長節(jié)段固定組20例，未使用骨水泥釘，術后即刻后凸角度（6.6±2.8）°，末次隨訪后凸角度（7.7±2.7）°，兩組均未出現(xiàn)后凸角度明顯丟失、內固定失敗等。由此可見，短節(jié)段固定與長節(jié)段固定均可以達到理想的矯正效果，丟失少，安全性高，臨床效果滿意，然而短節(jié)段組手術時間短，經(jīng)濟負荷低，創(chuàng)傷小，出血量少，因此我們認為短節(jié)段固定更優(yōu)于長節(jié)段固定。

綜上所述，PSO截骨治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形是一種有效的手術方式，短節(jié)段固定與長節(jié)段固定均可達到良好的矯正效果，矯正丟失少，且均無內固定失敗及神經(jīng)脊髓血管損傷等嚴重并發(fā)癥，但短節(jié)段固定創(chuàng)傷更小。因此，PSO截骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎陳舊性骨折后凸畸形安全、可行。但是本組病例數(shù)偏少，隨訪時間較短，還需要更大樣本、更長時間的研究來進一步證實短節(jié)段固定系統(tǒng)的可靠性。