郭二濤，崔紀(jì)麗，武利萍，楊文義，韓大正，王偉蘭（.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 47500；.中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 00853）

血管內(nèi)皮生長因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）是一種特異性蛋白，主要調(diào)節(jié)VEGF在血管內(nèi)皮細(xì)胞中的生理反應(yīng)，VEGFR-2信號通路的阻斷可抑制腫瘤新生血管的形成、增殖和遷移[1-2]。雷莫蘆單抗（ramucirumab）是一種VEGFR-2拮抗劑，其以高親和力特異性結(jié)合VEGFR-2胞外結(jié)構(gòu)域，阻止VEGFR-2與其配體血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的結(jié)合，因此抑制了VEGF刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，最終抑制了血管的生成。雷莫蘆單抗已被FDA批準(zhǔn)用于胃癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌以及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）≥400 ng·mL-1肝細(xì)胞癌的二線治療。目前雷莫蘆單抗在國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺中，涉及的適應(yīng)證包括了胃或胃食管結(jié)合部腺癌、肝細(xì)胞癌以及實(shí)體瘤。

VEGF對于維持正常的血管內(nèi)皮功能是重要的，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致基底膜暴露則容易形成血栓[3]。有研究顯示抗血管生成藥物貝伐珠單抗聯(lián)合化療治療的腫瘤患者發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)7956例腫瘤患者的薈萃分析[4]顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合化療組所有級別和高級別（3級以上）靜脈血栓事件（venous thromboembotic events，VTE）的發(fā)生率較對照組分別提高了11.9%和6.3%。Scappaticci等[5]報(bào)道相比化療對照組，貝伐珠單抗聯(lián)合化療增加了動脈血栓事件（arterial thromboembotic events，ATE）風(fēng)險(xiǎn)（RR：2.0，95% CI：1.05-3.75，P= 0.031)。本研究旨在探討雷莫蘆單抗與血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，為臨床提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed，ASCO Abstracts，ESMO Abstracts，Embase，Cochrane Library，ClinicalTrials.gov，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫以及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年12月。英文檢索詞包括“ramucirumab，或IMC-1121B，或LY3009806”，中文檢索詞包括雷莫蘆單抗。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 研究設(shè)計(jì)為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.2.2 研究對象 所有患者均為組織病理學(xué)確診的腫瘤患者。

1.2.3 干預(yù)措施 對照組采用安慰劑或化療治療，試驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合雷莫蘆單抗。兩組方案除了雷莫蘆單抗之外，余完全相同。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 動物試驗(yàn)；個(gè)案報(bào)告、綜述；Ⅰ期及Ⅱ期單臂臨床研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無血栓事件的相關(guān)數(shù)據(jù)；非中英文文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià)

由兩名研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的數(shù)據(jù)提取，提取資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、腫瘤類型、臨床試驗(yàn)分期、各組樣本數(shù)、干預(yù)措施、各組血栓事件發(fā)生例數(shù)等。血栓事件分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE）進(jìn)行評估和記錄。數(shù)據(jù)提取差異與第三方討論解決。按照J(rèn)adad等[6]提出的RCTs質(zhì)量評價(jià)方法進(jìn)行評價(jià)。主要內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）是否做到分配隱蔽分組；（3）是否采用盲法；（4）有無失訪或退出；得分≥3分為高質(zhì)量研究。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Revman 5.2軟件分析所有級別和高級別血栓事件相對風(fēng)險(xiǎn)（RR）的95%可信區(qū)間（CI），通過χ2檢驗(yàn)分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性。當(dāng)各研究結(jié)果之間存在明顯異質(zhì)性，如P＜ 0.05，I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；反之采用固定效應(yīng)模型分析。潛在發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價(jià)

初篩獲得文獻(xiàn)955篇，閱讀文題和摘要后初篩927篇，剩余28篇進(jìn)行全文閱讀，排除非RCT、無相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)共計(jì)16篇，最終納入12篇英文文獻(xiàn)，共計(jì)7956例患者納入薈萃分析[7-18]。采用Jadad標(biāo)準(zhǔn)評分，納入文獻(xiàn)評分均在3～5分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Fig 1 Flow diagram of literature screening

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 雷莫蘆單抗發(fā)生所有級別VTE的風(fēng)險(xiǎn) 12項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，6511例腫瘤患者納入此項(xiàng)研究，各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P= 0.15，I2= 30%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生所有級別VTE的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：0.79，95% CI：0.63-0.98，P= 0.03）。詳見圖2。

圖2 兩組患者發(fā)生所有級別VTE的Meta分析森林圖Fig 2 Forest plot of studies evaluating risk of all-grade VTE in two groups

2.2.2 雷莫蘆單抗發(fā)生高級別VTE的風(fēng)險(xiǎn) 12項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，6511例腫瘤患者納入此項(xiàng)研究，各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P= 0.26，I2= 19%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生高級別VTE的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：0.72，95% CI：0.52-0.99，P= 0.04）。詳見圖3。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

圖3 兩組患者發(fā)生高級別VTE的Meta分析森林圖Fig 3 Forest plot of studies evaluating risk of high-grade VTE in two groups

2.2.3 雷莫蘆單抗發(fā)生所有級別ATE的風(fēng)險(xiǎn) 12項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，6511例腫瘤患者納入此項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P= 0.34，I2= 10%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生所有級別ATE的風(fēng)險(xiǎn)與對照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：1.04，95% CI：0.72-1.50，P=0.84）。詳見圖4。

2.2.4 雷莫蘆單抗發(fā)生高級別ATE的風(fēng)險(xiǎn) 12項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，6511例腫瘤患者納入此項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P= 0.61，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生高級別ATE的風(fēng)險(xiǎn)與對照組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：1.32，95% CI：0.80-2.15，P= 0.27）。詳見圖5。

圖4 兩組患者發(fā)生所有級別ATE的Meta分析森林圖Fig 4 Forest plot of studies evaluating risk of all-grade ATE in two groups

圖5 兩組患者發(fā)生高級別ATE的Meta分析森林圖Fig 5 Forest plot of studies evaluating risk of high-grade ATE in two groups

2.3 發(fā)表偏倚分析

為評估結(jié)果的發(fā)表偏倚，使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測。分析結(jié)果顯示倒漏斗圖左右圖形基本對稱，未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚，見圖6。

3 討論

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 6 Invert funnel plot of publication bias

靜脈血栓栓塞癥是一種影響著每年0.05% ～0.10%成年人的嚴(yán)重疾病，深靜脈血栓形成后出現(xiàn)血栓脫落，血栓阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞是心臟病和中風(fēng)后的第三種最常見的心血管疾病死亡因素[19-20]。腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4～7倍，和非腫瘤患者相比，腫瘤合并血栓患者致死性風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究顯示抗血管生成藥物可以增加腫瘤患者靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該結(jié)論存在爭議[21-22]。本研究結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生所有級別和高級別靜脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR：0.79，95% CI：0.63-0.98，P=0.04；RR：0.72，95% CI：0.52-0.99，P= 0.04）。

動脈血栓可以引起腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等心腦血管事件，血栓事件是腫瘤患者第二大死亡原因[23]。本研究結(jié)果顯示雷莫蘆單抗組發(fā)生所有級別和高級別動脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)均與對照組相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。我們不能排除該結(jié)果是否與雷莫蘆單抗的相關(guān)臨床研究選擇了特定人群去減少ATE風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。例如在納入的絕大部分研究中都排除了在6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)生包括心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、腦血管意外或短暫性缺血發(fā)作的ATE患者。

雷莫蘆單抗沒有增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，還有一個(gè)可能的原因是雷莫蘆單抗僅阻止VEGFR-2與其配體VEGF的相互作用，而貝伐珠單抗除了阻止VEGFR-2與其配體VEGF的相互作用，還可以阻止VEGFR-1與其配體VEGF的相互作用，而有研究認(rèn)為VEGFR-1也對腫瘤血管形成發(fā)揮了一定的作用[24-27]，使得雷莫蘆單抗發(fā)生血栓的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能與貝伐珠單抗不同。

本次Meta分析納入的12篇文獻(xiàn)均為多中心RCTs，采用Jadad標(biāo)準(zhǔn)評分，文獻(xiàn)評分均在3～5分，所得結(jié)論較為可靠。存在問題包括：（1）雷莫蘆單抗上市較晚，臨床資料較少，樣本量較小；（2）各研究中納入人群特征分布存在差異，患者的基線情況、給藥方案等都存在差異，這在一定程度上影響研究結(jié)果。綜上，根據(jù)上述薈萃分析結(jié)果，VEGFR-2抑制劑雷莫蘆單抗沒有增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其遠(yuǎn)期安全性仍需要更多大樣本、高質(zhì)量、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。