季蘇娟 張正培 李甦雁

(徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院眼科 徐州市第一人民醫(yī)院眼科 徐州市眼病防治研究所 徐州 221002)

視網膜大動脈瘤(retinal arterial macroaneurysms, RAM)是指發(fā)生在視網膜動脈第1～3級分支以內的血管壁局部擴張[1]，呈梭形或小囊狀，直徑可達100～250 μm，是后天獲得性的改變，可以造成黃斑出血、滲出、水腫或玻璃體積血，導致視力下降。因患者臨床表現多樣化，傳統(tǒng)的藥物治療效果不佳。我們采用多波長氪離子激光治療患者，效果顯著。回顧分析近4年在我院接受激光治療的23例(23眼)RAM患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2015年1月～2018年12月在我院接受激光治療的23例(23眼)RAM患者，年齡33～86歲，平均(63.39±13.22)歲，<50歲4例(17.39%)，>50歲19例(82.61%)；男性8例(34.78%)、女性15例(65.22%)；均為單眼發(fā)病，右眼12例，左眼11例。發(fā)病部位：22例(95.65%)顳側發(fā)病，其中15例(65.22%)為顳上方，7例(30.43%)為顳下方；1例(4.35%)鼻上方發(fā)病。22例(95.65%)為單發(fā)，1例(4.35%)為2個瘤體。瘤體伴出血15例(65.22%)，伴滲出8例(34.78%)。

1.2 方法 所有患者均常規(guī)行視力、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳前置鏡眼底、眼底彩照、眼底血管造影等檢查。①入選標準：晶狀體透明或輕度混濁，眼壓正常，眼底檢查可見視網膜動脈分支血管壁圓形或梭形擴張(圖1)，周圍伴或不伴出血或滲出，熒光素眼底血管造影術(fluorescein fundus angiography ,FFA)或吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查早期即可顯示大動脈瘤處迅速充盈呈強熒光(圖2A、B)，有時可見動脈瘤近端和遠端的小動脈狹窄，通過眼底檢查和FFA或ICGA確診為RAM的患者。②排除標準：有明顯白內障或者玻璃體積血等屈光介質混濁致眼底無法觀察者，伴有視網膜脫離者既往有外傷史者等。③治療方法：采用多波長氪離子激光機(Novus Varia型， Lumenis公司，美國)對瘤體及其周圍組織進行光凝治療。對于瘤體接近黃斑中心凹的患者采用對黃斑損傷較小的黃光(波長561 nm)治療，瘤體周圍有較厚的視網膜前或視網膜下出血的患者采用穿透力較強的紅光(波長659 nm)治療，其余患者采用綠光(波長532 nm)治療。瘤體處光斑直徑200 μm，瘤體周圍300 μm，功率100～300 mW，曝光時間0.2～0.3 s，激光反應級別3級。所有患者隨訪3～6個月以上，觀察視力、眼壓、眼底情況，并復查眼底血管造影。

圖2 圖1患者眼底造影 A為FAA,B為ICGA，兩者均顯示左眼顳上方動脈分支處血管壁圓形擴張(紅色箭頭)

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用兩獨立樣本t檢驗。所有數據以平均值±標準差表示，以P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 激光治療前后視力的變化情況 詳見表1。激光治療后視力提高18例，視力不變5例，無視力下降者。

表1 激光治療前后視力的變化情況

2.3 眼壓變化情況 所有患者激光治療前后眼壓均在正常范圍10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內，平均為(14.22±3.06) mmHg。

2.4 眼底瘤體變化情況 所有患者激光治療3～6個月后復查眼底熒光血管造影，動脈瘤體均完全或部分萎縮、閉塞，滲出、出血逐漸吸收者分別是13例(56.21%)和10例(43.79%)。除1例(4.35%)患者自覺有激光對應區(qū)域的小片視物暗影外，未出現瘤體破裂等并發(fā)癥。

3 討論

RAM病因不明，好發(fā)于老年女性。國外學者[2]報道其發(fā)病年齡為65～73歲，絕大多數單眼發(fā)病，多數為單發(fā)病灶。在本組23例患者中，平均發(fā)病年齡為(63.39±13.22)歲，女性占65.22%，均為單眼發(fā)病。22例(95.65%)為單發(fā)病灶，15例(65.22%)位于顳上方。這些指標均與流行病學特征一致。本組患者中，16例(69.75%)合并高血壓病，說明RAM的發(fā)病與高血壓病關系密切。臨床中該類患者較多，大多數首診原因為不同程度的視力下降、眼前黑影遮擋，也有個別患者出現視物變形。但若患者無明顯的臨床癥狀則難以發(fā)現。若瘤體被出血遮蓋，無FFA等設備，容易造成誤診和漏診[3]。RAM的FFA特征性表現為動脈管壁局限性囊樣強熒光，周圍出血表現為遮蔽熒光，可明確診斷并進行隨訪。當出血濃密遮蔽病灶時，RAM不能顯影，此時進行ICGA可顯示瘤體病灶[4]。頻域光學相干層析成像(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)可見玻璃體腔、玻璃體后界膜下、視網膜內界膜下、視網膜層間或視網膜神經上皮層下高反射信號[5]，也可以幫助我們進一步了解該病黃斑區(qū)的情況，比如黃斑區(qū)水腫、滲出以及視網膜厚度。OCT血管造影(OCT angiography，OCTA)可發(fā)現RAM在視網膜淺層呈強反射信號,并與視網膜動脈血管相連[6]。對于無法行FFA的患者, OCT和OCTA可以發(fā)揮其快捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢,作為FFA的補充檢查；但其對患者的固視度要求較高,掃描范圍相對較小,往往會影響圖像的清晰度。雖然部分RAM的患者有自愈傾向，但瘤體機化萎縮時間較長，無有效治療藥物。而且瘤體易破裂出血，或引起黃斑區(qū)水腫、滲出而導致視力下降。根據文獻標準[5]將RAM患者分為出血型、滲出型及靜止型。靜止型患者視力相對穩(wěn)定，可隨訪觀察，但出血型、滲出型如果不及時治療，大量出血、滲出累及黃斑或引起玻璃體積血可嚴重影響視力?？诜钛偎幬锟蓭椭e血吸收，但過程緩慢，而且不能從根本上控制瘤體。玻璃體手術可以治療玻璃體積血嚴重的患者，但手術難度大，技術要求高；患者身體較痛苦，心理及經濟負擔較重。近年來有學者嘗試對累及黃斑區(qū)的患者進行光動力療法聯合抗血管內皮生長因子治療[7]，也收到了不錯的效果。但該治療方法需眼內注射，風險較大，部分患者有恐懼心理無法接受，且費用較高，增加了患者的經濟負擔，目前尚未廣泛開展。因此，對于確診的患者，早期行多波長氪離子激光治療，不僅可以控制病情發(fā)展，大大降低動脈瘤破裂出血的發(fā)生，還可以促進黃斑區(qū)水腫、滲出的吸收，從而提高視力，并且根據瘤體不同的部位及瘤體周圍出血的情況選擇不同波長的激光，增強治療效果、減少損傷，大部分患者治療過程中未發(fā)生明顯并發(fā)癥，是安全、有效的，值得臨床推廣。