金懷雙 徐 健

急性心肌梗死是臨床常見的、危害程度較大的心腦血管疾病，主要在老年人群中高發(fā)，隨著我國老齡化進程的加快，急性心肌梗死的發(fā)病率也在逐年上升[1]。急性心肌梗死主要是由于心肌急性缺血壞死，常表現(xiàn)為胸骨部位疼痛，絕大多數(shù)患者會并發(fā)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致心梗范圍擴大，病情加重，預(yù)后不良甚至死亡[2-3]。分析老年急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的影響因素，對于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，降低患者病死率及提高其生活質(zhì)量意義重大。本研究對六安市第二人民醫(yī)院住院治療的248例老年急性心肌梗死患者進行調(diào)查，分析患者并發(fā)惡性心律失常的相關(guān)影響因素，以期為此類患者的臨床治療和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月在六安市第二人民醫(yī)院治療的老年急性心肌梗死患者248例為研究對象，根據(jù)研究對象急性心肌梗死后是否并發(fā)惡性心律失常分為觀察組(并發(fā)惡性心律失常，127例)和對照組(未并發(fā)惡性心律失常，121例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>60歲；②病程不超過24 h；③符合美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會于2007年制定的關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的感染性疾病者；②合并有惡性腫瘤或者血液病者；③有嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 根據(jù)研究對象急性心肌梗死后是否并發(fā)惡性心律失常[5](陣發(fā)性室上性心動過速、心室顫動、心房撲動、心房顫動、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)將其分為觀察組和對照組，收集兩組患者的基本信息和臨床診斷資料?；拘畔ㄐ彰?、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、吸煙史及既往疾病史(高血壓、糖尿病及高脂血癥)；臨床診斷資料包括心電圖有無Q波、心功能Killip分級、心肌梗死發(fā)生部位、QT間期變異度(QT variability, QTV)水平、左右冠狀動脈閉塞情況、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、血常規(guī)檢測結(jié)果(白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù))及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB)水平。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，觀察組與對照組在病程、Killip分級>Ⅱ級、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CK-MB水平、QTV、心肌梗死部位、左冠狀動脈閉塞等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年急性心肌梗死患者并發(fā)惡性心律失常的單因素分析

2.2 多因素logistic回歸分析 以老年急性心肌梗死是否并發(fā)惡性心律失常作為因變量，以上述表2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用逐步篩選法納入到logistic回歸分析中(賦值情況見表3)，結(jié)果顯示白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、Killip分級>Ⅱ級、CK-MB水平、前壁心肌梗死、左冠狀動脈閉塞是老年急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的危險因素(P<0.05),病程、QTV水平是其保護因素(P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響老年急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是臨床上常見的心血管疾病，患者多表現(xiàn)為胸骨部位疼痛、意識障礙，危重患者可能會導(dǎo)致心律失常、心力衰竭甚至心源性死亡等后果，嚴(yán)重威脅我國居民的身心健康。隨著年齡的增加，人體的各部分機能開始退化，動脈發(fā)生退行性改變，心臟功能變差，機體免疫功能下降，同時老年人群常常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種慢性病，因此更容易出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死，且在急性心肌梗死后常常并發(fā)心室顫動、心房顫動等惡性心律失常[6]。老年人并發(fā)惡性心律失常會擴大其心肌梗死面積，加重病情的嚴(yán)重程度，甚至?xí)哟笮牧λソ吆托脑葱运劳龅娘L(fēng)險[7-8]，對疾病的預(yù)后及治療十分不利。因此，探索老年急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的相關(guān)影響因素，了解潛在危險人群，針對心肌梗死患者的危險因素進行早期預(yù)防和有效處理,是降低患者致殘率和病死率，提高其治療效果的有效手段。

本研究結(jié)果顯示，病程是老年急性心肌梗死患者并發(fā)惡性心律失常的保護因素，這與既往研究[9]結(jié)果一致，病程較短的心肌梗死患者起病急，病情進展較快，心臟節(jié)律改變和傳導(dǎo)阻滯都比病程較長的心肌梗死患者更明顯，且患者在發(fā)生急性心肌梗死后，心肌細胞再灌注時細胞興奮度差異較大，從而導(dǎo)致病程短的患者更容易并發(fā)惡性心律失常[10]。老年人群多器官功能開始衰竭退化，同時免疫功能下降，急性心肌梗死并發(fā)感染的風(fēng)險增加，白細胞和中性粒細胞是人體內(nèi)重要的炎癥因子，白細胞和中性粒細胞計數(shù)水平增加提示機體感染和炎癥的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，并發(fā)惡性心律失常的急性心肌梗死患者白細胞計數(shù)水平與中性粒細胞水平明顯升高，這與李瑩等[12]研究結(jié)果一致，提示炎癥反應(yīng)在急性心肌梗死的進展過程中有著十分重要的作用。李勇等[13]發(fā)現(xiàn)，心功能Killip分級高與急性心肌梗死患者的惡性心律失常發(fā)生率相關(guān)且貢獻最大，這一結(jié)果與本次研究結(jié)果一致，提示心功能差、心肌損害嚴(yán)重的急性心肌梗死患者并發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險較高。急性心肌梗死患者的心肌細胞缺血壞死時，CK-MB等心肌酶就會進入血液中，血清酶水平的測定常常作為早期診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)之一[14]。本研究通過對老年急性梗死患者的心肌酶譜進行檢測發(fā)現(xiàn)，并發(fā)惡性心律失常的患者CK-MB水平明顯高于對照組，提示在發(fā)生急性心肌梗死過程中CK-MB的水平可作為預(yù)測患者并發(fā)惡性心律失常的指標(biāo)之一。本研究通過對兩組患者發(fā)生心肌梗死的部位進行對比，發(fā)現(xiàn)前壁心肌梗死患者更容易并發(fā)惡性心律失常。劉建修等[15]發(fā)現(xiàn)，前壁心肌梗死患者的預(yù)后較差，病死率較高，這可能與患者心肌梗死面積較大有關(guān)。有研究[16]證實，QTV可作為急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的獨立預(yù)測因子，且與惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險呈負相關(guān)，即QTV水平越低，發(fā)生心律失常的風(fēng)險越大，這與本研究結(jié)果相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，左冠狀動脈閉塞的急性心肌梗死患者發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險更大，這可能是由于冠脈供血部位不同引起。

綜上所述，白細胞計數(shù)、中性粒細胞水平、Killip分級>Ⅱ級、CK-MB水平、前壁心肌梗死、左冠狀動脈閉塞是老年急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失常的危險因素，病程、QTV是其保護因素，在今后的臨床工作中，應(yīng)及時對急性心肌梗死患者進行針對性的預(yù)防救治措施，以提高患者的治愈率，切實有效地降低患者并發(fā)惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險，改善疾病預(yù)后，保障人群健康。本次研究為回顧性研究，入選患者例數(shù)尚偏少，樣本量及代表性方面可能存在一定的局限性，且尚未剔除相關(guān)混雜因素的影響，后續(xù)仍需進行大樣本研究以驗證。