湯麗芬 許祖建 戴小華 劉貝倍 孫思思

冠心病是心血管疾病中最常見的疾病[1]。冠狀動脈狹窄是導(dǎo)致冠心病的最主要原因[2-3]，也是常見的致死原因。美國預(yù)計(jì)2050年本國冠心病患者將達(dá)1 630萬人[4]。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein,RBP)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)及前白蛋白(prealbumin,PAB)與機(jī)體脂肪、糖及蛋白質(zhì)代謝密切相關(guān)，其代謝紊亂可通過損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)等機(jī)制引起冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道主要集中在冠心病的危險(xiǎn)因素研究方面，如血脂、血壓、血糖等，關(guān)于膳食營養(yǎng)素與冠心病關(guān)系的研究較少。本研究通過調(diào)查冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，并探討冠脈狹窄程度與患者營養(yǎng)狀況之間的關(guān)系，以期為冠心病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省中醫(yī)院心內(nèi)科2016年10月至2019年10月收治住院且行冠脈造影檢查的300例患者的臨床資料。依據(jù)臨床診斷是否為冠心病分為冠心病組180例和非冠心病組120例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病組患者均符合Judkins法診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，冠脈主要血管(左回旋支、左前降支和右冠狀動脈)任何一支血管主干內(nèi)徑狹窄≥50%；年齡50～85歲；②臨床資料完整，且均進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評分及血清RBP、HCY、PAB水平的檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病，急性心力衰竭患者；②合并全身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病及惡行腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④治療期間參加過其他臨床試驗(yàn)者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 比較兩組血清RBP、HCY、PAB水平，采用Spearman相關(guān)分析冠心病組和非冠心病組冠脈狹窄程度與RBP、HCY、PAB的相關(guān)性。冠脈狹窄程度分組采用美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(American College of Cardioloy/American Heart Association,ACC/AHA)評分法[6]：①重度狹窄(狹窄程度≥ 75%或完全閉塞)；②中度狹窄(50% ≤狹窄程度<75%)；③輕度狹窄(狹窄程度<50%)；④無狹窄。

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率評估 采用NRS 2002評估，比較兩組患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評分。該量表包括患者體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、體質(zhì)量變化狀況、進(jìn)食狀況、年齡。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分三項(xiàng)，總分7分。分別是營養(yǎng)狀態(tài)受損評分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評分(0～3分)以及年齡評分(≥70歲計(jì)1分)。NRS 2002≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評分≥5分為有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評分<3分為暫時(shí)不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)/入組人數(shù)×100%。

1.2.2 血清RBP、HCY、PAB水平檢測 空腹8 h以上，采集患者晨起肘靜脈血3～5 mL，高速離心30 min后提取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測RBP、HCY和PAB,試器盒均為北京利德曼生化股份有限公司提供。RBP和PAB檢測用免疫透射比濁法，HCY檢測用循環(huán)酶法。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較 冠心病組有45例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率為25%，明顯高于非冠心病組的13例(10.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2.2 兩組RBP、HCY、PAB水平比較 冠心病組RBP、HCY水平高于非冠心病組，PAB水平低于非冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組RBP、HCY、PAB水平比較

2.3 不同冠脈狹窄程度患者營養(yǎng)指標(biāo)的變化及相關(guān)性分析 不同冠脈狹窄程度患者組間趨勢性方差分析顯示，隨著冠脈狹窄程度加重，RBP、HCY水平逐漸升高(P均<0.01)，PAB水平逐漸降低(P<0.01)?；颊逺BP、HCY水平與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.316、0.317，P均<0.01)，患者PAB水平與冠脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.383，P<0.01)。見表3、4。

表3 不同冠脈狹窄程度患者的RBP、HCY、PAB水平趨勢方差分析(n=300)

表4 冠脈狹窄程度與RBP、HCY、PAB的相關(guān)性

3 討論

冠心病的發(fā)病與腫瘤一樣，是一個(gè)多因素參與的慢性過程，營養(yǎng)狀況與其密切相關(guān)。冠心病患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示冠心病組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為25%，明顯高于非冠心病組(P<0.05)，這與許靜涌等[7]結(jié)果基本一致，其調(diào)查華北和華中11家三甲醫(yī)院的冠心病住院患者，結(jié)果顯示患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.14%，且給予營養(yǎng)支持后，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

目前，對冠心病危險(xiǎn)因素的干預(yù)主要集中在高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥方面，對營養(yǎng)干預(yù)的研究甚少。冠脈狹窄程度的判斷目前主要依靠冠脈造影，但其副作用較多，價(jià)格相對較高。因此，探索經(jīng)濟(jì)安全的營養(yǎng)指標(biāo)，初步判斷冠脈狹窄程度具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者血清RBP、HCY水平明顯高于非冠心病患者(P<0.01)，且冠狀動脈狹窄程度越高的患者，其血清RBP、HCY含量越高；RBP、HCY水平與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)。這與李永偉等[8]研究結(jié)果一致，其研究納入293例冠心病患者和65例非冠心病患者，結(jié)果顯示急性心肌梗死組和不穩(wěn)定型心絞痛組RBP、HCY水平高于非冠心病組(P<0.05)，血清RBP、HCY水平與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。董皓等[9]也發(fā)現(xiàn)RBP與頸動脈斑塊形成和冠心病的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。侯曉雯等[10]收集10篇關(guān)于中國人群RBP水平與冠心病關(guān)系病例對照研究的文獻(xiàn)，采用Meta分析顯示RBP水平較高者比較低者更易患冠心病。這可能與RBP促進(jìn)脂肪細(xì)胞的脂解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸[11]及促進(jìn)大量炎性因子生成，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖[12-13]有關(guān)。冠心病患者在營養(yǎng)干預(yù)方面可通過減少動物內(nèi)臟的攝入來減少RBP的生成。翟斐等[14]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者HCY與頸動脈粥樣硬化明顯相關(guān)。鄢高亮等[15]觀察接受冠脈內(nèi)藥物洗脫支架置入術(shù)治療的患者1 408例，合并高HCY組冠脈狹窄程度更嚴(yán)重，且1年后發(fā)生心腦血管不良事件的發(fā)生率更高。降HCY療法可明顯降低冠心病行介入治療患者的白介素-6、C反應(yīng)蛋白、N末端腦鈉肽前體水平[16]。這可能與高HCY降低高密度脂蛋白，直接參與了心肌損害、全身炎癥反應(yīng)[17-19]及激活凝血因子IV的活性，促進(jìn)血小板黏附[20-21]有關(guān)。

本研究結(jié)果也顯示，冠脈狹窄程度與患者PAB水平呈負(fù)相關(guān)，冠脈狹窄程度越重，PAB水平越低。與冠心病患者相比，非冠心病患者PAB水平明顯下降(P<0.01)。這與Yeo等[22]研究結(jié)果相一致，其將126例冠心病患者納入回顧性分析，與非冠心病患者相比，冠心病患者血清PAB水平明顯下降。不僅如此，PAB水平與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度還具有相關(guān)性。PAB的營養(yǎng)補(bǔ)充主要靠有效吸收的蛋白質(zhì)，可由完全必須氨基酸的動物蛋白如牛奶、雞蛋、大豆類等來補(bǔ)充；也可以由不完全必需氨基酸的米面類與其他豆類互補(bǔ)來補(bǔ)充。隨之而來的問題是，動物肉類往往富含飽和脂肪酸。因此，筆者建議冠心病患者動物性食品不超過142 g/d，最好選擇脫脂乳制品，雞蛋4枚/周，魚類2份/周。

綜上所述，冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于非冠心病患者，血清RBP和HCY水平與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)，血清PAB水平與冠脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，檢測RBP、HCY和PAB三種營養(yǎng)指標(biāo)對冠脈狹窄程度的初步判斷有一定參考價(jià)值。冠心病患者營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，早期由臨床營養(yǎng)師針對不同患者制定個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療計(jì)劃，配合患者的藥物治療，可以更好的延緩冠心病的進(jìn)展。本研究樣本量偏少，結(jié)論還需多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。