宋慧敏， 張利平， 張秀華

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院南充中心醫(yī)院手術(shù)室， 四川 南充 637000)

妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重影響母嬰健康，其中包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇等[1]。子癇前期是主要的妊娠期高血壓疾病，發(fā)病率為3%～5%。子癇前期可引起孕婦胎盤早剝、高血壓性疾病、心力衰竭和腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)、死胎等。子癇前期如不能及時干預(yù)治療，有可能逐步發(fā)展為重度子癇前期和子癇[2-3]，重度子癇前期在經(jīng)過有效治療和干預(yù)后，可取得較好的結(jié)局[4]。因此對子癇前期早診斷和早治療具有重要的臨床意義。本研究采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)、臍血流阻力S/D值監(jiān)測子癇前期，探討其預(yù)測不良圍產(chǎn)兒預(yù)后的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年1月-2018年1月川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院南充中心醫(yī)院收治的妊娠婦女150例，年齡26～36歲，平均年齡(30.44±4.67)歲。其中子癇前期患者50例(子癇前期組)、重度子癇前期患者50例(重度子癇前期組)、正常妊娠婦女50例(對照組)。對照組平均年齡(30.26±3.82)歲，初潮平均年齡(14.02±1.26)歲；子癇前期組平均年齡(30.46±5.07)歲,初潮平均年齡(14.02±1.19)歲；重度子癇前期組平均年齡(30.55±6.13)歲，初潮平均年齡(13.87±1.11)歲。3組受試者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：妊娠20周后血壓≥140/90 mmHg，尿蛋白≥300 mg/24 h；頭痛；視力模糊；上腹不適。重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；尿蛋白≥500 mg/24 h；腦神經(jīng)癥狀(頭痛、頭暈、視覺障礙等)；肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝功能異常；尿量<400 mL/24 h，血肌酐>106μmol/L；心力衰竭;肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性高血壓；(2)凝血功能紊亂；(3)癌癥；(4)糖尿病；(5)心血管疾??；(6)既往血栓病史。

1.4 資料收集收集患者的年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓家族史、孕產(chǎn)次等一般資料。所有患者入院后接受24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、胎心監(jiān)護(hù)、臍血流阻力S/D測定。

1.4.1 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 患者佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測儀，記錄24 h血壓變化，每小時記錄1次。繪制24 h收縮壓變化圖，計算24 h平均收縮壓(SBP)、24 h平均舒張壓(DBP)。

1.4.2 胎心監(jiān)護(hù)(NST) 孕婦側(cè)臥位，每日早晚各監(jiān)測1次，每次20 min。臍動脈血流阻力S/D比值的計算：孕婦取平臥位，多普勒超聲探頭測定胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓。S/D=胎兒臍動脈收縮壓/胎兒臍動脈舒張壓。搏動指數(shù)(PI)= (胎兒臍動脈收縮壓—胎兒臍動脈舒張壓)/平均速度。阻力指數(shù)(RI)=(胎兒臍動脈收縮壓—胎兒臍動脈舒張壓)/ 胎兒臍動脈收縮壓[6]。

1.4.3 指標(biāo)測定 記錄新生兒身長、體質(zhì)量和新生兒Apgar評分。記錄圍產(chǎn)期間不良事件，包括新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及死亡事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者24 h血壓變化情況對照組24 h血壓呈現(xiàn)典型“雙峰一谷”變化，重度子癇前期組24 h血壓無規(guī)律變化。重度子癇前期組和子癇前期組24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓顯著高于對照組(F=9.259，P<0.01；F=52.426，P<0.01)。見表1、2和圖1。

表2 3組受試者24 h舒張壓變化

圖1 3組受試者24 h收縮壓變化曲線圖

2.2 3組受試者胎心監(jiān)護(hù)比較子癇前期組、重度子癇前期組和對照組的反應(yīng)型NST數(shù)、可疑反應(yīng)型NST數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=44.531，P<0.01；χ2=7.400，P<0.05)。見表3。

2.3 3組受試者RI、PI和S/D值比較子癇前期組、重度子癇前期組和對照組的RI、PI、S/D差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=220.910，P<0.01；F=83.787，P<0.05;F=539.010，P<0.05)。見表4。

表3 3組患者胎心監(jiān)護(hù)比較(n/%)

2.4 3組圍產(chǎn)兒不良預(yù)后比較子癇前期組、重度子癇前期組和對照組的呼吸窘迫綜合征發(fā)生率和不良事件發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.119，P<0.05；χ2=10.031，P<0.01)。見表5。

表4 3組受試者RI、PI和S/D值比較

表5 3組圍產(chǎn)兒不良預(yù)后比較(n/%)

2.5 3組受試者指標(biāo)異常發(fā)生率比較子癇前期組、重度子癇前期組和對照組在夜間血壓異常率、胎心監(jiān)護(hù)異常率和S/D值異常率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=66.667，P<0.01；χ2=11.850，P<0.01；χ2=12.733，P<0.01)。見表6。

表6 3組受試者指標(biāo)異常發(fā)生率比較(n/%)

2.6 不同檢測方法對圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測價值聯(lián)合檢測24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、胎心監(jiān)護(hù)、臍血流阻力S/D值的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高于單一檢測方法。結(jié)果詳見表7。

表7 不同檢測方法對圍產(chǎn)兒預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，且近幾年其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅著孕婦和胎兒的生命安全。子癇前期發(fā)病機制復(fù)雜，可能與炎癥反應(yīng)、免疫紊亂、氧化應(yīng)激、遺傳易感性、胎盤淺著床、胰島素抵抗以及營養(yǎng)因素等均有關(guān)聯(lián)[7-9]。子癇前期如果不能盡早診斷和有效控制，將逐步惡化為重度子癇前期和子癇。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可反映出不同病理狀況下的血壓動態(tài)變化，如可檢出夜間非杓型血壓、隱匿性高血壓等[10-11]。一般孕早期血壓下降，孕中期血壓達(dá)到最低點，孕晚期血壓基本恢復(fù)到孕前水平。雖然孕期內(nèi)血壓在變化，但是晝高夜低的節(jié)律性會一直保持，血壓的這種節(jié)律性變化對心、腦、腎等重要器官的灌注具有重要作用[12]。本研究中正常孕婦和子癇前期孕婦24 h血壓均呈“雙峰一谷”晝夜規(guī)律變化，但重度子癇前期孕婦4 h血壓失去了晝夜規(guī)律變化，而高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律特征與其不良事件的發(fā)生及預(yù)后有著密切的關(guān)系。

胎心監(jiān)護(hù)主要是通過胎心基線變異振幅及頻率、胎動后胎心率的改變及持續(xù)時間來了解胎盤功能及胎兒健康狀況[13]。NST實驗通過連續(xù)觀察胎心率及胎動的變化，可及早地發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫[14]。本研究中重度子癇前期組反應(yīng)型NST發(fā)生率高于對照組和子癇前期組，也預(yù)示著重度子癇前期組不良事件率發(fā)生高于對照組和子癇前期組。有研究報道胎心基線輕度變異主要與母體因素和胎兒因素有關(guān)，應(yīng)充分利用胎心監(jiān)護(hù)預(yù)測母體和胎兒情況[15]。

臍血流S/D值檢測是早期評價和預(yù)測胎兒宮內(nèi)異常情況的一種重要手段[16]。正常妊娠情況下，隨著絨毛血管增粗和增多，胎盤血流循環(huán)阻力下降，S/D值隨孕周逐步下降，而子癇前期患者血管外周阻力增大，S/D值增大，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)[17]。臨床檢測中，臍血流S/D值常和胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合使用。龔蓮[18]研究報道，胎心監(jiān)護(hù)和臍血流 S/D 值均異常者，其娩出胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率分別為70.83%和 50.00%。

隨著科學(xué)技術(shù)日益進(jìn)步，多指標(biāo)聯(lián)合檢測可克服某種單一技術(shù)的缺陷，如胎心監(jiān)護(hù)由于受到胎兒睡眠時間、母體情況等的影響，易出現(xiàn)假陽性或假陰性情況[19]。本研究采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)、臍血流阻力S/D值預(yù)測子癇前期不良圍產(chǎn)兒的預(yù)后，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測的靈敏度為92.34%，特異度為90.66%，陽性預(yù)測值為64.57%，陰性預(yù)測值為98.05%，均高于單一檢測方法。

綜上所述，24 h動態(tài)血壓監(jiān)測聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)、臍血流阻力S/D值可較好地預(yù)測子癇前期不良圍產(chǎn)兒的預(yù)后，具有良好的臨床應(yīng)用價值。