黃禮群

2019年6月，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表論文，分析了1990—2017年中國(guó)34個(gè)省份（包括港澳臺(tái)）居民的死亡原因，結(jié)果顯示：中國(guó)人目前第一大死亡原因是腦卒中。腦卒中俗稱“中風(fēng)”，包括腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中以后約70%以上的患者都會(huì)存在不同程度的功能障礙，其中40%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的殘疾。如果家庭里面出現(xiàn)腦卒中患者，無(wú)疑將面臨巨大的看護(hù)、經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。所以，我們倡導(dǎo)腦卒中后要積極開展康復(fù)治療。

利用大腦可塑性積極康復(fù)

提到腦卒中，人們通常會(huì)關(guān)心第一時(shí)間的救治，但之后患者的功能康復(fù)并未得到重視。腦卒中以后，患者常常表現(xiàn)出各種功能障礙：最常見的是感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)為患側(cè)肢體麻木、癱瘓；第二個(gè)就是交流功能障礙，表現(xiàn)為說(shuō)話減少、說(shuō)得不流暢、斷斷續(xù)續(xù)，吐詞含糊不清，嚴(yán)重者則完全不能說(shuō)出；第三個(gè)就是認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為記不清事物，前面說(shuō)的后面就忘了，或者不理解別人說(shuō)的話；第四個(gè)就是吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為吃飯、喝水出現(xiàn)嗆咳；此外，患者還會(huì)出現(xiàn)情緒障礙，表現(xiàn)為著急康復(fù)或情緒低落，甚至不愿意吃飯、治療，嚴(yán)重者有自殺傾向。

除了功能障礙，患者因長(zhǎng)期臥床還會(huì)出現(xiàn)壓瘡、尿路感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

這些不僅給患者本人帶來(lái)極大的痛苦，也嚴(yán)重影響家人的生活質(zhì)量，增加了社會(huì)的醫(yī)療支出。事實(shí)上，大腦存在可塑性，在目前醫(yī)療技術(shù)尚不能治愈腦卒中的情況下，及早開展康復(fù)治療，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的重組，激發(fā)殘存的腦細(xì)胞替代損傷的細(xì)胞行使功能，使患者獲得最大限度的功能改善和自理能力，提高患者本人及家人的生活質(zhì)量。

分階段康復(fù)效果好

腦卒中的康復(fù)治療一般分為急性期、恢復(fù)期和慢性期3個(gè)階段。急性期時(shí)間比較短，一般指發(fā)病后的1～2周，這個(gè)時(shí)候患者多數(shù)還在住院?；謴?fù)期一般指從發(fā)病后3周到6個(gè)月，此時(shí)接受正規(guī)、全面的康復(fù)治療，患者的功能障礙可以有明顯的改善，尤其是發(fā)病后前3個(gè)月的康復(fù)治療，被臨床稱為“神經(jīng)康復(fù)黃金期”。慢性期一般指發(fā)病后6個(gè)月到12個(gè)月，此時(shí)患者的功能障礙在經(jīng)過(guò)各種治療后會(huì)處于平臺(tái)期，進(jìn)展緩慢，但是接受康復(fù)治療仍比不治療效果好。

急性期 康復(fù)治療的目的是預(yù)防各種并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防再次發(fā)生卒中。一般來(lái)說(shuō)，在神經(jīng)?？瞥Ｒ?guī)治療后病情穩(wěn)定48小時(shí)，就可以進(jìn)行早期康復(fù)。早期主要是對(duì)癱瘓的肢體進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和正確的擺放；患者自己也可以做一些主動(dòng)活動(dòng)或在他人幫助下做一些練習(xí)，如雙手插握的上舉運(yùn)動(dòng)，或者翻身、抬屁股的橋式運(yùn)動(dòng)、早期床上坐位訓(xùn)練。早期理療可以采用功能性電刺激、針灸等方法，促進(jìn)神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦，使神經(jīng)重塑。

恢復(fù)期 一般在神經(jīng)內(nèi)科住院2周左右，患者就可以轉(zhuǎn)到專業(yè)的康復(fù)科接受綜合的康復(fù)治療。這個(gè)時(shí)期患者的情況比較穩(wěn)定，正是做康復(fù)的大好時(shí)期，此時(shí)如能積極接受治療，獲效將遠(yuǎn)超后期。因?yàn)殡S著時(shí)間推移，患者癱瘓肢體的關(guān)節(jié)可能已經(jīng)僵硬，或者雖然已經(jīng)能夠行走，但是走路姿勢(shì)是錯(cuò)誤的，此后往往很難糾正。例如，患者在自己鍛煉的過(guò)程中，為了省力和完成動(dòng)作，往往會(huì)采取一些代償?shù)淖藙?shì)，比如說(shuō)甩著腿、劃圈走路的方式來(lái)行走。

在恢復(fù)期早期，可以繼續(xù)急性期的治療，待患者肢體功能得到改善，可以開展獨(dú)立坐位訓(xùn)練，從坐到站、站立、減重步行訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等。肌張力正常的患者，可通過(guò)增加患肢的肌力和運(yùn)動(dòng)控制來(lái)改善功能；如患者肌張力比較高、運(yùn)動(dòng)模式錯(cuò)誤，則需要以糾正運(yùn)動(dòng)模式為主。此時(shí)還可以進(jìn)行作業(yè)治療，就是采用各種治療性的活動(dòng)如擰螺絲、拈珠子等，增強(qiáng)肢體功能；也可以通過(guò)增加一些矯形器和輔助支具來(lái)幫助完成日?；顒?dòng)，達(dá)到生活自理的目的。隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，也可以采用康復(fù)機(jī)器人、經(jīng)顱磁刺激等治療技術(shù)來(lái)改善功能。

每個(gè)患者的恢復(fù)速度是不一樣的，所以必須制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案。比如，有認(rèn)知障礙的患者，可進(jìn)行記憶訓(xùn)練，對(duì)字詞句、動(dòng)作指令的理解訓(xùn)練，注意力訓(xùn)練等；對(duì)于有言語(yǔ)障礙的患者，可進(jìn)行聽說(shuō)讀寫、語(yǔ)音語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)等強(qiáng)化練習(xí)來(lái)改善溝通能力；對(duì)于有吞咽障礙的患者，可以從以下3個(gè)方面入手：第一是采取合適的營(yíng)養(yǎng)供給方式，如經(jīng)口進(jìn)食、胃管注入、胃造瘺等方式以保證營(yíng)養(yǎng)攝入；第二是通過(guò)各種康復(fù)治療手段如電刺激、生物反饋、手法治療來(lái)促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)；第三是采用各種代償吞咽方式改善吞咽功能。

此階段還有一個(gè)問(wèn)題需要引起注意，就是對(duì)情緒障礙的治療。積極的情緒可以使患者更樂(lè)觀地面對(duì)生活，更積極地配合治療。常用的方法有心理疏導(dǎo)、家庭支持、心理治療，嚴(yán)重時(shí)需要輔助用一些抗焦慮、抗抑郁藥物，幫助患者度過(guò)這一特殊時(shí)期。

慢性恢復(fù)期 這個(gè)時(shí)候，患者的功能恢復(fù)會(huì)越來(lái)越慢，如果早期沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療，或者是治療方法不合理，就會(huì)產(chǎn)生誤用綜合征、疼痛等。此外，如果危險(xiǎn)因素比如高血壓、高血糖、血脂異?？刂撇缓?，很可能再發(fā)腦?；蚰X出血。這個(gè)時(shí)期的康復(fù)應(yīng)該在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行，但是多數(shù)患者不具備此條件，只能自己鍛煉?；颊呖梢越?jīng)常到醫(yī)院康復(fù)科復(fù)診，以對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療，接受姿勢(shì)矯正指導(dǎo)，避免肢體功能惡化，減少殘疾的發(fā)生。

認(rèn)識(shí)誤區(qū)要避免

康復(fù)對(duì)腦卒中患者的整體治療效果和重要性已被國(guó)際公認(rèn)，然而在臨床工作中我們卻發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者和家屬對(duì)康復(fù)治療普遍存在一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，應(yīng)該得到及時(shí)糾正。比如，重視臨床搶救，忽視早期康復(fù)；重視藥物治療，忽視康復(fù)治療；重視高壓氧、針刺、按摩等被動(dòng)治療，忽視主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練；急于求成，忽視本身的功能障礙而過(guò)早地行走；患者并發(fā)癥較多的時(shí)候，忽視患者的承受能力，要求行大量的康復(fù)治療；重視肌力訓(xùn)練，使肌張力越練越高，導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)模式加重；家庭照顧過(guò)度，患者缺乏自己使用肢體功能的機(jī)會(huì)，沒(méi)有生活自理的需求，反而降低了康復(fù)的積極性。

患者損傷部位多樣化、功能障礙多樣化、損傷程度多樣化，因此腦卒中康復(fù)并非就患者某一特定功能的簡(jiǎn)單康復(fù)。所以，患者要向正規(guī)醫(yī)院康復(fù)科求助，由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)來(lái)為自己量身定做個(gè)性化的康復(fù)治療方案。