鄒雪

從1958年第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。幾十年來，我國(guó)心律失常治療方式走過了從傳統(tǒng)起搏器到核磁兼容起搏器，再到藍(lán)牙功能起搏器等不同階段。如今全球體積最小的無導(dǎo)線心臟起搏器也在我國(guó)投入臨床應(yīng)用，它是以微創(chuàng)方式“進(jìn)駐”心律失?；颊咝呐K的，無導(dǎo)線、無囊袋，極大程度減輕了起搏器植入給患者身體帶來的創(chuàng)傷。

起死回生的“備用馬達(dá)”

心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，起搏心臟運(yùn)轉(zhuǎn)的組織相當(dāng)于這部機(jī)器的“馬達(dá)”。心臟每個(gè)部位都分布著“電線”（傳導(dǎo)系統(tǒng)），而控制它們有序運(yùn)轉(zhuǎn)的竇房結(jié)就相當(dāng)于電源開關(guān)，只有開關(guān)規(guī)律地開啟和閉合，心臟才能有節(jié)律跳動(dòng)，以保證全身血供。任何原因引起的“開關(guān)”或“電線”異常，都可能導(dǎo)致人出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈和低血壓、出汗等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。

“開關(guān)”或“電線”異常后，我們無法更換，但可以安裝一臺(tái)人造“馬達(dá)”避開“開關(guān)”“電線”而直接作用于心房或心室肌，讓心臟繼續(xù)有節(jié)奏地運(yùn)轉(zhuǎn)。這臺(tái)人造“馬達(dá)”就是心臟起搏器。

1932年，美國(guó)心臟病專家海曼研制出了第一臺(tái)有效的心臟起搏器，這臺(tái)機(jī)器重達(dá)7.2公斤，從體外起搏器引出一根導(dǎo)線，通到心臟的表面，或穿過一條靜脈通到右心室。雖這臺(tái)機(jī)器笨重且影響生活質(zhì)量，但對(duì)于當(dāng)時(shí)的“絕癥”（心臟停搏）來說，起搏器的應(yīng)用使很多患者得以起死回生，因此被稱為醫(yī)學(xué)史上不朽的發(fā)明。隨著科技的快速發(fā)展，起搏器的功能日趨完善，挽救了成千上萬患者的生命。

我國(guó)上海的胡根娣，從1971年植入第一臺(tái)極其簡(jiǎn)陋的心臟起搏器算起，是目前世界上能查到有記錄的、依靠心臟起搏器生存時(shí)間最長(zhǎng)的人。2018年12月，胡根娣更換了她人生中第22臺(tái)心臟起搏器。

4類人需要“備用馬達(dá)”

安裝“備用馬達(dá)”可以治療心臟病，但并非所有心臟病患者都需要安裝心臟起搏器進(jìn)行治療，必須有一定的適應(yīng)癥，主要包括：竇房結(jié)功能不全者、成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者、慢性雙分支阻滯的患者、急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯、頸動(dòng)脈竇過敏和心臟神經(jīng)性暈厥者等。

通常，以下4種情況的患者，就要采用永久心臟起搏器—

一是心臟傳導(dǎo)阻滯：高度或完全性及二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征反復(fù)發(fā)作者；持續(xù)或間歇性室內(nèi)三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的室內(nèi)二支傳導(dǎo)阻滯者。二是病態(tài)竇房結(jié)綜合征：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止等伴反復(fù)阿-斯綜合征發(fā)作者，或伴有心絞痛、低血壓、心力衰竭者；雙結(jié)病變或心動(dòng)過緩、過速綜合征，藥物治療困難者。三是心動(dòng)過緩伴頻發(fā)早搏者。四是兒童先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者。

科技讓“備用馬達(dá)”更小巧

那安裝心臟起搏器有無后顧之憂呢？一般來說，起搏器對(duì)人的正常生活大體上是沒有妨礙的，但因其是一種精細(xì)的電子植入裝置，需要根據(jù)脈沖發(fā)生器的大小和形狀在患者胸壁為它制造一個(gè)“家”，即起搏器囊袋，故對(duì)患側(cè)活動(dòng)的舒適度及美觀有輕微影響，亦有少數(shù)患者出現(xiàn)起搏器過敏、囊袋感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，目前起搏器暫無體外充電功能，使用壽命受到限制。另外，體內(nèi)導(dǎo)線過多、靜脈閉塞也成為臨床醫(yī)生的難題。故在平時(shí)的生活中，要求患者盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)和患側(cè)手臂拎重物；避免反復(fù)搓揉囊袋局部區(qū)域；避免進(jìn)入強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線、雷達(dá)地區(qū)等場(chǎng)所，以免擾亂起搏器工作；定期到醫(yī)院檢查起搏器工作情況及電源情況。

可喜的是，隨著科技的發(fā)展，心臟起搏器的研發(fā)逐漸解決了上述“痛點(diǎn)”，如文章開頭提到的膠囊型心臟起搏器，它是集脈沖發(fā)生器與起搏電極于一體的新型起搏器，無需靜脈植入心內(nèi)膜導(dǎo)線，通過微創(chuàng)方式經(jīng)大腿根部的股靜脈直接植入心臟內(nèi)，較傳統(tǒng)起搏器而言具有以下優(yōu)勢(shì)：

1.無囊袋感染風(fēng)險(xiǎn)。植入傳統(tǒng)起搏器，需要切開皮膚以便制作皮下囊袋，這就會(huì)帶來切口感染或者遲發(fā)性感染的可能。而膠囊型心臟起搏器無導(dǎo)線，不需要制作皮下囊袋，也就無需胸部切口，可避免相關(guān)并發(fā)癥。

2.穿刺并發(fā)癥減少。植入傳統(tǒng)起搏器，多采用穿刺鎖骨下靜脈的途徑植入電極，這個(gè)過程可導(dǎo)致氣胸、穿刺到動(dòng)脈等并發(fā)癥（部分采用剝離出頭靜脈等植入電極方式，可避免此類并發(fā)癥）。而膠囊型心臟起搏器無導(dǎo)線同起搏器相連，就可避免此類并發(fā)癥。

3.無導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)起搏器導(dǎo)線通過上腔靜脈同起搏器相連，導(dǎo)線本身的相關(guān)并發(fā)癥也較多發(fā)，如導(dǎo)線斷裂、脫落，以及磨損不絕緣或致皮下疼痛，一旦出現(xiàn)都較難處理。而膠囊型心臟起搏器無導(dǎo)線，可避免此類并發(fā)癥。

4.無跨三尖瓣相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)起搏器無論是單腔起搏器還是雙腔起搏器，都需要跨三尖瓣將電極放置于右室，所以電極的存在勢(shì)必影響三尖瓣的功能，而此類影響多以三尖瓣關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)。而膠囊型心臟起搏器無導(dǎo)線跨三尖瓣，可避免此類并發(fā)癥。

此外，膠囊型心臟起搏器只有一枚子彈頭一樣大小，體積僅為傳統(tǒng)心臟起搏器的7%，重量?jī)H為1.75克，患者幾乎感覺不到它的存在，肩部活動(dòng)不受限制。膠囊型心臟起搏器還擁有超強(qiáng)的電池續(xù)航能力，平均壽命超過10年；同時(shí)兼容1.5T/3.0T核磁共振掃描功能，可滿足患者其他疾病診斷的需求。

起搏器微型化帶來的好處不言而喻，但目前膠囊型心臟起搏器主要適用于因心跳慢、心臟驟停引起癥狀的患者，對(duì)于年老體弱不能長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)、合并糖尿病、既往行起搏器術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)囊袋感染，以及腎功能不全等高出血、高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適用。而一些起搏比例高（心室起搏≥40%）的患者，或者心臟再同步化治療方面，暫時(shí)還需要植入有導(dǎo)線的心臟起搏器來治療。也許在不久的將來，通過無限信號(hào)傳輸，雙腔甚至三腔的起搏器植入也可以實(shí)現(xiàn)，甚至可以實(shí)現(xiàn)心臟內(nèi)除顫的功能。總之，科技讓生活更美好，未來可期！