肖恩，梅曉婷，楊德吉，楊其清，史超穎，鄧益鋒，趙艷兵，姚大偉*

(1.南京農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，江蘇 南京 210095；2.上海愛侶寵物醫(yī)院，上海 200072；3.南京艾貝爾動物醫(yī)學中心，江蘇 南京 210000)

CT掃描是評估人類各種腹部疾病的常規(guī)診斷成像方式。近些年來，在獸醫(yī)臨床方面也已進行了一些有前途的研究，以評估小動物的肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺和尿道。CT技術相較于普通X線平片具有無影像重疊，分辨率較高，以及可以通過多種功能顯示病灶等優(yōu)勢[1]。對于腹部臟器的疾病，雖然超聲檢查已被作為廉價且有效的診斷工具得以廣泛應用，但CT由于其上述優(yōu)點，可更加優(yōu)越地描述肝臟，脾臟和腎臟的病變特征、病灶的具體數(shù)量和精確位置。此外，還可使用CT檢查描述病變內(nèi)部特征，如微鈣化和內(nèi)部密度不均。如今螺旋CT的血管造影技術使犬正常的肝臟血管和門脈系統(tǒng)的識別成為可能，這在腫瘤分期和先天性血管疾病中發(fā)揮著不可替代的作用[2-3]。在肝臟的CT掃描中，獸醫(yī)可通過血管造影清晰描述肝臟血管疾病，包括肝動脈門靜脈瘺、先天性或獲得性肝內(nèi)或肝外分流以及各種復雜的血管疾病，此外還有助于診斷肝實質(zhì)和膽道系統(tǒng)疾病，如創(chuàng)傷、炎性疾病、腫瘤和非腫瘤性腫塊、肝臟退行性變化和膽道阻塞等。

1 材料與方法

1.1 病例基本信息

收集上海愛侶寵物醫(yī)院、南京艾貝爾動物醫(yī)學中心和南京AMC河西中心醫(yī)院872例進行CT掃描的犬病例，其中腹部相關疾病占22.0%，共192例，含肝臟疾病36例，從中選取3種典型肝臟腫塊性疾病分析CT影像學特征及鑒別診斷方法，并將手術中切取的腫塊送至德國納博科臨動物臨床檢驗實驗室進行常規(guī)病理組織學檢查。

1.2 主要儀器設備

Brivo CT 385 16排全身用X射線計算機體層攝影裝置(美國GE)；聯(lián)影uCT 510；MATRX麻醉機和心電監(jiān)護儀8013-001(美國Midmark Corporation)。

1.3 動物麻醉

患犬于CT檢查前進行常規(guī)臨床體格檢查和血液學檢查(血常規(guī)，血清生化和血氣檢查)，并于麻醉前禁食6～8 h，禁水2～4 h。麻醉前應放置靜脈留置針以給予麻醉藥物和之后的靜脈輸液?；既扇∥肼樽恚T導麻醉結束后將患犬保持俯臥位插入氣管插管，之后接入異氟烷維持麻醉。麻醉過程中需要由麻醉助手來監(jiān)護患犬各項生理指標。

1.4 動物擺位和掃描方法

腹部CT掃描均采用俯臥位姿勢，將患犬后肢向后牽拉，腹部貼在掃描臺上，固定患犬后將檢查部位送入掃描架，使用CT掃描儀的激光定位患犬中心，正中線定位線與體部中線重合，側線定位線與腋中線重合。常用參數(shù)為層厚0.625～2 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1，腹窗重建算法窗位60，窗寬400，增強掃描方案與平掃一致，但注射造影劑后需要提高窗位以便觀察。

2 結果與分析

2.1 肝臟結節(jié)性增生

犬名：酷酷，11歲已去勢雄性哈士奇犬，體重22 kg。主訴：約10 d前精神萎靡，食欲不佳，多飲多尿，超聲懷疑為脾臟腫瘤。臨床體格檢查：心率100次/min，呼吸頻率41次/min，體溫39 ℃，毛細血管再充盈時間(CRT)小于2 s，觸診腹腔有腫塊。血液學檢查：中度貧血，單核細胞升高，堿性磷酸酶略微升高。超聲檢查：肝臟后方可見一巨大低回聲包塊，與肝臟實質(zhì)分界不明顯，其余肝臟形態(tài)正常且回聲均質(zhì)，腹腔內(nèi)可見少量低回聲液體，膽囊和脾臟未見異常。

腹部CT平掃和增強掃描影像表現(xiàn)如圖1所示，在腹腔內(nèi)可見1個邊界清晰的低密度伴局部較高密度的類圓形巨大腫塊(圖1A～E，白色箭號)，大小約為15 cm×15 cm×10 cm，存在占位效應，占據(jù)整個腹腔的1/2以上，左腎(圖1A～C，白色箭頭)頭極平面腫塊的腹側可見數(shù)個呈外生性生長的小腫塊(圖1A～C，空心箭號)，與大腫塊實質(zhì)間存在高密度間隔。肝臟實質(zhì)的平均CT值為58.28 HU，腫塊的平均CT值為25.71 HU。增強CT門脈期(圖1C)比動脈期(圖1B)強化略明顯，腫塊左腹側和右背側包膜可見不均勻明顯強化，增強區(qū)域平均CT值為129 HU，與肝臟實質(zhì)CT值相近。中心區(qū)域未見強化。提示腫塊邊緣可能存在出血，炎性細胞浸潤和纖維組織增生，而中間低密度區(qū)則可能為壞死組織?？梢娔[塊的血液供應與肝臟(圖1D～E，白色五角星)相連接(圖1D，黑色箭號為連接處)。

A～C.相同切面的CT平掃、動脈期和門脈期軟組織窗橫斷面；D.門脈期，軟組織窗橫斷面；E.門脈期，軟組織窗冠狀面

經(jīng)手術完全切除后將腫塊進行組織病理學檢查，結果顯示為嚴重壞死及出血伴多結節(jié)性肝細胞再生和退行性變化。

綜合上述臨床檢查、實驗室檢查、影像學檢查和組織病理學檢查等，該病例被診斷為1例犬的伴肝組織部分壞死及出血的肝臟結節(jié)性增生?；既g后住院1周，精神狀態(tài)和食欲逐漸恢復，出院時狀態(tài)良好。

2.2 肝細胞腺瘤

犬名：Happy，8歲已絕育雌性薩摩耶犬，體重27 kg。主訴：之前在其他醫(yī)院發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腫塊，打開腹腔后見腫塊與肝臟連接，但由于手術風險太大遂將腹腔閉合，手術前后均一切正常，轉(zhuǎn)診至南京AMC中心醫(yī)院。臨床體格檢查：心率120次/min，呼吸頻率36次/min，體溫39.9 ℃，毛細血管再充盈時間(CRT)小于2 s，觸診腹部疼痛。血液學檢查：輕度貧血，堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。影像學檢查：由于之前已做過其他影像學檢查，因此直接進行CT掃描。

腹部CT平掃和增強掃描影像表現(xiàn)如圖2所示，在腹腔右側可見1個邊界清晰、形狀不規(guī)則的不均質(zhì)密度腫塊(圖2A～D，白色箭號)，邊緣不光滑，大小約7.19 cm×5.67 cm×11.54 cm，與肝臟右外葉相連(圖2A～D，空心箭號)，與肝臟實質(zhì)無明顯界限。腫塊內(nèi)含有多個大小不一的圓形低密度結節(jié)，界限清晰，最大的結節(jié)(圖2A和圖2C，五角星)大小為3.20 cm×3.01 cm×2.98 cm，CT值25 HU。腫塊實質(zhì)區(qū)CT值與肝臟相近，為65 HU左右。增強CT動脈期(圖2C)可見腫塊實質(zhì)呈不均勻強化表現(xiàn)，中間的低密度結節(jié)未見強化。門脈期時強化比動脈期略強，其與肝臟連接邊緣(圖D，黑色箭頭)強化明顯。

A～B.CT平掃，軟組織窗橫斷面；C.增強CT動脈期，軟組織窗橫斷面；D.增強CT門脈期，軟組織窗橫斷面

手術打開腹腔可見肝臟右外葉有一不規(guī)則腫塊，未累及其余肝葉，膽囊暴露良好，其他腹腔器官未見異常，腫瘤邊界清晰，包被良好，壓迫正常的肝臟組織而造成肝臟萎縮。經(jīng)手術完全切除后將腫塊進行組織病理學檢查，結果顯示為肝細胞腺瘤。

綜合上述臨床檢查、實驗室檢查、影像學檢查和組織病理學檢查等，該病例被診斷為1例犬的肝細胞腺瘤。術后1周食欲大小便均正常，遂出院。

2.3 肝細胞肝癌

犬名：小可，12歲已絕育雌性雜種犬，體重12 kg。主訴：該犬前段時間嘔吐、拉稀，以胰腺炎在其他醫(yī)院輸液治療數(shù)日。超聲檢查懷疑胰腺或肝臟上長有腫物。臨床體格檢查：心率105次/min，呼吸頻率57次/min，體溫40.5 ℃。血液檢查：代謝性酸中毒伴鉀離子升高，尿素氮升高，C反應蛋白升高。

腹部CT平掃和增強掃描影像表現(xiàn)如圖3所示，CT平掃可見在腹腔右側存在1個邊界清晰、不均質(zhì)密度的巨大不規(guī)則腫塊(圖3A～E，白色箭號)，腫塊大小約7.99 cm×8.90 cm×9.12 cm，平均CT值為54.18 HU，存在占位效應，導致右側肝葉(圖3E，白色五角星)向前移位，腫塊內(nèi)可見多小葉低密度區(qū)。在腫塊背側和右側可見礦化灶(圖3A、圖3B，空心箭號)，最大的礦化灶長約1.40 cm。增強CT動脈期后期(圖3C)和靜脈期(圖3D)可見腫塊呈不均勻強化，腫塊內(nèi)可見多小葉無強化低密度區(qū)域，其中最大的低密度結節(jié)為2.40 cm×2.67 cm×2.98 cm，可能為壞死灶，其余部分呈中度強化，此外，在腫塊內(nèi)還可見散在的獨立血管(圖3D，黑色箭頭)，靜脈期強化程度減低。

A～B.CT平掃，軟組織窗橫斷面；C.增強CT動脈后期，軟組織窗橫斷面；D～E.增強CT，靜脈期軟組織窗橫斷面和冠狀面

經(jīng)手術完全切除后將腫塊進行組織病理學檢查，結果顯示為肝細胞肝癌。

綜合上述臨床檢查、實驗室檢查、影像學檢查和組織病理學檢查等，該病例被診斷為1例犬的肝細胞肝癌。手術后精神狀態(tài)不佳，但術后3 d精神好轉(zhuǎn)，小便增多，術后1周主動進食，遂出院。

3 討論

CT檢查在腹部疾病的診斷中起重要的作用，尤其是腹部實質(zhì)性臟器和血管性疾病的診斷和鑒別診斷具有較大的優(yōu)勢。在進行腹部CT掃描時需保證患犬俯臥位姿勢，CT掃描儀的激光正中定位線與體部中線重合，側方定位線與腋中線重合。掃描參數(shù)為層厚0.625～2 mm，管電壓120 kV，管電流130～200 mA，螺距1、腹窗重建算法、窗位60，窗寬400。肝臟占位性疾病的鑒別診斷需要進行造影檢查，靜脈團注碘制劑，劑量約為500～600 mg/kg，一般動脈期8～20 s，靜脈期10～35 s，門脈期45～60 s，延遲期2～4 min。

肝臟結節(jié)性增生在任何犬種均可發(fā)生，且無性別傾向性?；既挲g多在10歲以上，但6至8歲的犬也可能出現(xiàn)，該疾病普遍存在于所有14歲以上的狗；病灶多為多發(fā)性局灶性分葉狀，無肝纖維化；與用藥史和特定的肝外疾病無直接聯(lián)系；結節(jié)性增生無包膜，可能在動脈期呈低密度[4]或彌漫性高密度[5]。在未增強、門脈期和延遲期與肝臟呈等信號，這使得在未進行動脈期成像時很難發(fā)現(xiàn)。結節(jié)性增生病變的體積往往小于肝細胞腺瘤或肝癌。上述病例因食欲減退和逐漸消瘦前來就診，觸診腹腔有一巨大腫塊，B超檢查可見一腫塊與肝臟和脾臟均有接觸，之后通過CT精確定位其位置、內(nèi)部結構及血供情況，最終由病理組織學檢查確定腫塊性質(zhì)。當老年犬出現(xiàn)消瘦和腫塊時要高度懷疑腫瘤和結節(jié)性增生，雖然影像學檢查可給出較多信息，通過多期增強CT可初步判斷腫塊性質(zhì)，但確診仍需病理組織學檢查，根據(jù)檢查結果決定后續(xù)是否接受其他治療以及預后情況。該犬腫塊為肝臟的結節(jié)性增生，為良性變化，小結節(jié)通常不會表現(xiàn)臨床癥狀，但該病例由于腫塊巨大，產(chǎn)生占位效應或其他影響，致患犬多個系統(tǒng)的功能出現(xiàn)異常。

肝細胞腺瘤是一種起源于肝臟的良性腫瘤，常見于10歲以上的老年犬。雖然被歸為良性腫瘤，但這種腫瘤有可能因破裂而導致患犬貧血和虛弱。通常表現(xiàn)非特異性癥狀，如厭食、嗜睡、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、腹痛、腹脹[6～7]。在體格檢查時最常見的發(fā)現(xiàn)為肝腫大[8]。X線平片或超聲檢查雖然可以識別腫瘤的存在，但仍然難以與惡性的肝細胞癌、肝結節(jié)性增生和肝膿腫相鑒別。CT掃描可以通過檢測其他病變提供額外信息。細針抽吸與超聲檢查相結合，可顯著提高病灶取樣的可能性，大大提高了肝細針抽吸診斷的敏感性和特異性[9]，卻依然無法區(qū)分腫瘤的良性與低惡性，但該方法可用來排除其他類型的腫瘤，如淋巴瘤。犬肝細胞腺瘤的明確診斷僅能通過手術切除腫塊后將其送檢進行組織病理學檢查和診斷。在大體檢查中，可見肝細胞腺瘤是一種良性、單發(fā)性的較大帶蒂上皮性腫瘤，與鄰近的正常肝臟界限清楚，分化良好[10]，有時可具有結締組織包膜。顏色與其余實質(zhì)組織相比較淡，可為淺棕色或淡黃色，直徑小于10 cm，但偶爾可發(fā)現(xiàn)直徑超過20 cm。該病例中患犬年齡8歲，比易感年齡略小，但在初診時發(fā)現(xiàn)腫塊仍要將腫瘤作為一個重要的鑒別診斷，該犬腫瘤呈單發(fā)性多小葉狀，腫瘤內(nèi)包含的低密度結節(jié)經(jīng)手術證實主要為血液成分。

肝細胞癌在犬、貓、牛、羊和其他動物中均有報道。動物肝細胞癌的發(fā)病率與人類相近，而犬的肝細胞癌發(fā)病率似乎更高[11]。肝臟腫瘤患者的年齡均在10歲以上。雄性常發(fā)肝細胞癌和原發(fā)性肝臟肉瘤，雌性則常發(fā)膽管癌。肝細胞癌在CT圖像上更常表現(xiàn)為囊性變化，有中央低密度區(qū)，外周動脈強化[12,4]。這可能是由于典型的肝細胞癌體積較大，灌注不良且包含壞死區(qū)域。肝細胞癌多呈單發(fā)或多發(fā)結節(jié)狀。有時，在直徑超過25 cm的大腫瘤周圍，會出現(xiàn)其他較小的腫瘤，并散布于整個肝實質(zhì)。肝細胞癌邊界清晰，切面呈紅櫻桃色、黃綠色，可能出現(xiàn)壞死灶或出血灶，有時腫瘤被包裹，結締組織以隔膜形式穿透腫塊。腫瘤發(fā)生時可伴有肝硬化，但兩者之間無因果關系。腫瘤可能侵犯門靜脈和后腔靜脈甚至到達脾臟和胃，常轉(zhuǎn)移至肺部。該病犬之前懷疑胰腺炎可能是因為患犬嘔吐、拉稀，且腫塊長于右側，位置與胰腺右葉相近，且可能因為當時腫塊較小或超聲設備和醫(yī)生水平等原因未考慮腫瘤因素，但對于老齡犬來說腫瘤應作為鑒別診斷的考慮因素之一。該犬胸腔和腹腔從影像學上未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)手術完全切除后狀態(tài)良好。

在臨床上CT技術在肝臟疾病上經(jīng)常應用于對腫塊樣病變的進一步診斷。本文詳細介紹了3種在臨床中常見肝臟腫塊性疾病，初診時，在了解患犬病史和臨床癥狀的同時，獸醫(yī)通過腹部觸診可能發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、腹腔積液或腹痛，并以此懷疑肝臟腫瘤。而在實驗室檢查中可能會發(fā)現(xiàn)血液中肝酶呈現(xiàn)持續(xù)且無法解釋的升高，提示患犬肝損傷，如果腫瘤破裂出血還會出現(xiàn)紅細胞計數(shù)較低的情況。通過超聲掃查可以確定腫塊形態(tài)以及是否存在于多個肝葉。若需要進一步診斷，建議使用CT等高級影像。在診斷不明性質(zhì)的腫塊時，我們可以通過影像學手段獲得腫塊形態(tài)、血供情況和是否存在轉(zhuǎn)移等信息。結節(jié)性增生通常無包膜，且體積較腫瘤更小，CT平掃時可能與肝臟密度相似而不便看出，在動脈期呈低密度或彌漫性高密度時容易與肝實質(zhì)區(qū)分，在門脈期時常與肝臟實質(zhì)增強程度相同，因此應獲取動脈期圖像，否則可能無法發(fā)現(xiàn)病變，但是當結節(jié)內(nèi)部存在壞死區(qū)或出血灶時通過CT平掃也可發(fā)現(xiàn)異常。肝細胞腺瘤在CT平掃時多表現(xiàn)為低密度、不規(guī)則且較大的團塊，內(nèi)部密度不均勻，動脈期時腫瘤整體增強明顯，與正常肝臟間區(qū)分良好，門脈期時輕微增強，經(jīng)仔細辨認后可區(qū)分，但是在延遲期時腫瘤增強程度與肝臟相似，難以辨別。雖然結節(jié)性增生和肝細胞腺瘤均在動脈期明顯增強，但結節(jié)性增生與肝細胞腺瘤相比增強更均勻。典型的肝細胞癌通常在平掃時即可見，因為其灌注不良，腫瘤內(nèi)包含多個壞死區(qū)，因此常表現(xiàn)為囊性變化，這在增強后更為明顯，而且肝細胞癌的邊界相較結節(jié)性增生或肝細胞腺瘤更不清晰，腫瘤常轉(zhuǎn)移至肺臟，也可能侵襲門靜脈和后腔靜脈。

雖然可借助實驗室檢查、超聲掃查、CT檢查和細胞學檢查等手段初步了解肝臟腫塊的性質(zhì)，但只有病理組織學檢查才能相對確定腫瘤的類型。