李曉朋

河南鞏義市人民醫(yī)院 鞏義 451200

前置胎盤(pán)是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起妊娠晚期出血的一種主要原因，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為0.24%～0.5%[1]。剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)終止妊娠的首選方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中出血能夠得到及時(shí)控制，從而最大限度降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和產(chǎn)婦病死率[2]。本研究通過(guò)對(duì)52例前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，探討子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎術(shù)對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的止血效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2019-08間在我院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的52例前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)陰道超聲及MRI檢查明確診斷。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)下緣離宮頸內(nèi)口的距離<7 cm。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后出血量>1 000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能障礙。(2)治療依從性差，隨訪資料不全。(3)存在其他手術(shù)禁忌證。按照不同止血方法分為子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎組(動(dòng)脈結(jié)扎組，28例)和紗布宮腔填塞組(紗布填塞組，24例)。2組產(chǎn)婦的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線(xiàn)資料比較

1.2治療方法避開(kāi)臍帶根部及胎盤(pán)附著部位于胎盤(pán)邊緣做子宮切口。若胎盤(pán)在子宮下段前壁廣泛覆蓋，則迅速經(jīng)胎盤(pán)打洞進(jìn)入宮腔將胎兒娩出。按摩子宮，應(yīng)用縮宮素實(shí)施宮體注射，胎盤(pán)剝離后以紗墊或明膠海綿對(duì)剝離面實(shí)施壓迫。如上述干預(yù)止血無(wú)效，予以觀察組子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎術(shù)[3]：將子宮托出后，下推膀胱腹膜反折，暴露闊韌帶無(wú)血管區(qū)。于剖宮產(chǎn)切口稍下方2～3 cm對(duì)應(yīng)的子宮后側(cè)壁觸摸搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈，以1-0微喬線(xiàn)從子宮動(dòng)脈上行支內(nèi)側(cè)2～3 cm處進(jìn)針，穿過(guò)子宮肌層(避免穿透子宮內(nèi)膜)，沿闊韌帶子宮靜脈叢最外側(cè)闊韌帶無(wú)血區(qū)向后穿過(guò)打結(jié)。同方法處理對(duì)側(cè)。對(duì)照組對(duì)胎盤(pán)剝離面實(shí)施“8”字縫合，然后行宮腔填塞[4]：將高壓滅菌處理的預(yù)制的4 cm×600 cm紗條從子宮切口處放入宮腔，一端通過(guò)宮頸塞入陰道內(nèi)2～3 cm，更換卵圓鉗，將紗條經(jīng)子宮下端處塞入宮底，注意避免遺留死腔。觀察15～30 min，確認(rèn)止血徹底后縫閉子宮切口，紗條放置24 h后取出。2組經(jīng)上述處理后，依然出血時(shí)，行結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，仍無(wú)效者應(yīng)果斷切除子宮[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中輸血率，以及術(shù)后24 h出血量。(2)并發(fā)癥(發(fā)熱、腹腔感染、產(chǎn)褥感染、子宮壞死)發(fā)生率。(3)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量等指標(biāo)動(dòng)脈結(jié)扎組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中輸血率、術(shù)后24 h出血量均少(短)于紗布填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥情況動(dòng)脈結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于紗布填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況紗布填塞組1例因子宮壞死行子宮全切術(shù)。其余患者均于6個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，周期及經(jīng)量等指標(biāo)均恢復(fù)正常。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討論

前置胎盤(pán)的診斷與處理指南(2020)將前置胎盤(pán)定義為胎盤(pán)下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在妊娠28周后做出診斷[5]。由于胎盤(pán)附著在子宮下段及宮頸段，供應(yīng)宮頸的血管較非孕時(shí)增粗顯著，加之子宮下段肌組織菲薄，收縮乏力，導(dǎo)致附著于此的胎盤(pán)難以完全剝離和無(wú)法通過(guò)壓迫血竇起到可靠的止血效果，故常發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)即可造成失血性休克而危及產(chǎn)婦生命安全。由于縮宮素僅對(duì)子宮上段有收縮作用，故對(duì)前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中的止血療效甚微。雖然近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道[6]臨床應(yīng)更關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)在難治性產(chǎn)后出血中的顯著優(yōu)勢(shì)，如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)雖能顯著降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)和醫(yī)院設(shè)備要求高，在基層醫(yī)院開(kāi)展尚有一定的難度，且有損傷輸尿管等危險(xiǎn)。傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，且填塞過(guò)緊可對(duì)宮體自身的節(jié)律性收縮造成負(fù)面影響，而過(guò)松則易提高宮腔感染及隱匿性出血等風(fēng)險(xiǎn)，操作難度較大。

子宮的血供90%來(lái)自子宮動(dòng)脈，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后，能夠顯著降低子宮血流量，血流緩慢利于血栓形成而發(fā)揮止血效果[7]。由于子宮后壁完整，視野清晰，觸摸子宮動(dòng)脈上行支也更確切，縫扎更方便，止血時(shí)間更短。而子宮肌層缺血后促進(jìn)宮縮進(jìn)一步提高壓迫血竇的止血效果。同時(shí)子宮動(dòng)脈與陰道動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的各小分支均有吻合，結(jié)扎子宮動(dòng)脈后能夠迅速建立側(cè)支吻合，避免了子宮缺血壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后子宮逐步縮小，縫線(xiàn)逐漸松弛和吸收，子宮動(dòng)脈血流能夠得到及時(shí)恢復(fù)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，2組產(chǎn)婦月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)能明顯減少產(chǎn)婦出血量及縮短產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且操作簡(jiǎn)單，效果更為滿(mǎn)意。臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到：(1)經(jīng)陰道超聲檢查是診斷前置胎盤(pán)的一種可靠手段，MRI檢查可提示胎盤(pán)與毗鄰器官的關(guān)系、置入深度和宮旁侵犯情況。(2)對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，應(yīng)盡早使用針對(duì)子宮下段收縮的藥物。當(dāng)出血量較大或胎盤(pán)自娩困難需人工剝離胎盤(pán)時(shí)，應(yīng)警惕胎盤(pán)植入或粘連的可能。(3)發(fā)生出血后，若經(jīng)按壓子宮、宮腔填塞等措施無(wú)效，應(yīng)果斷采取血管結(jié)扎、介入治療，必要時(shí)切除子宮止血，以保證產(chǎn)婦的生命安全。

綜上所述，對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)的前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，采用子宮動(dòng)脈上行結(jié)扎術(shù)，能明顯減少術(shù)中和術(shù)后出血量、促進(jìn)產(chǎn)后迅速恢復(fù)，是一種理想的止血措施。