陳錦威 李向楠 趙佳 范瑩瑩 趙松

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

食管癌在我國發(fā)病率較高，2015年新發(fā)病例約為47.79萬，病死約為37.50萬例[1]。手術(shù)是中早期食管癌的主要治療手段[2]。吻合口漏作為食管癌術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0～35%[3]。不但降低了生活質(zhì)量，增加了住院時間和衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本，以及增加病死率[4-9]，而且嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效[10]。目前食管癌手術(shù)流程并未統(tǒng)一，尤其在食管重建方法上存在爭議?；诖?，本研究回顧性分析2016-02—2017-10間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科由同一治療組行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的225例患者的臨床病歷資料，以比較細(xì)管狀胃和梭形管狀胃的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料225例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行胃鏡等檢查明確符合食管鱗癌診斷，并行頭胸腹CT、頸部超聲、骨掃描等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)年齡18～80歲。(3)同一治療組醫(yī)師行McKeown術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肺功能障礙、貧血、營養(yǎng)狀況較差不能耐受手術(shù)者。(2)頸段和腹段食管癌患者。(3)輔助檢查提示可行內(nèi)鏡下治療或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。根據(jù)食管重建方法不同分為細(xì)管狀胃組(125例)和梭形管狀胃組(100例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者術(shù)前均簽署治療知情同意書。

1.2手術(shù)方法及圍術(shù)期管理全麻、單腔氣管插管、雙肺通氣。胸腔鏡下游離食管并清掃淋巴結(jié)。腹腔鏡輔助下游離胃并清掃腹部淋巴結(jié)。頸部切口、管狀胃制作并胃食管頸部吻合。細(xì)管狀胃組：切緣距離胃大彎3～4 cm，平行于胃大彎使用直線切割閉合器切除胃小彎側(cè)組織，止于幽門。釘倉末端及重疊部分加固縫合，全層漿膜化處理。胃的管徑上下一致，寬度3～4 cm。梭形管狀胃組：自幽門上胃小彎側(cè)約6 cm，使用直線切割閉合器斜行切除胃小彎側(cè)組織，保證吻合端寬約3 cm。釘倉末端及重疊部分加固縫合，全層漿膜化處理。成型后的胃體中下1/3處較寬、兩端較窄，形似梭狀。2組術(shù)后均留置胃管、營養(yǎng)管、胸管、縱隔管，常規(guī)給予各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及治療。術(shù)后第2天經(jīng)營養(yǎng)管內(nèi)注射亞甲藍(lán)溶液，第3天胸部CT掃描，第9天行上消化道造影。結(jié)合胸管、縱隔管的引流證實(shí)吻合口愈合良好，胃排空正常后開始流質(zhì)飲食，進(jìn)食3天無異常準(zhǔn)予出院。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)2組的術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率。滿足下列中的一條即可確診為吻合口漏。(1)上消化道造影、CT等影像學(xué)檢查提示存在吻合口漏。(2)胃管注入亞甲藍(lán)溶液，胸管或縱隔管有藍(lán)色液體流出。(3)患者存在嚴(yán)重的感染癥狀，且胸管、縱隔管或頸部引流管持續(xù)有膿性胸液流出；打開頸部切口有腐臭氣息，肉眼可見渾濁膿液、唾液或食物殘?jiān)?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mean(SD)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Qn)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5傾向性評分匹配將年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、心血管疾病、化療、體質(zhì)量下降、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、FEV1、吻合方式、胸段位置、病理分期作為協(xié)變量；以兩種管狀胃的制作方式作為應(yīng)變量進(jìn)行傾向性評分匹配，卡鉗值設(shè)為0.02；使用匹配后的新樣本進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

匹配前，梭形管狀胃組發(fā)生吻合口漏5例(5.00%)，細(xì)管狀胃組為22例(17.60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.352，P=0.004)。但2組的年齡、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及病理分期等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。匹配后，2組的基線資料水平一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。梭形管狀胃組發(fā)生吻合口漏0例(0.00)，細(xì)管狀胃組17例(13.60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

表1 匹配前患者術(shù)前及術(shù)中一般資料

表2 匹配后患者術(shù)前及術(shù)中一般資料

3 討論

目前認(rèn)為胃是理想的食管替代器官，而管狀胃較全胃相比有以下優(yōu)勢：(1)有利于胃小彎側(cè)淋巴結(jié)的清掃，提高癌腫切除率。(2)減輕對患者呼吸功能的影響。(3)減少胸胃綜合征、反流性食管炎、吻合口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。其主要不足為吻合口漏的發(fā)生率有所增加[11]。

影響胃食管吻合口漏發(fā)生的因素包括吻合位置、血流灌注等[12]。非接觸式激光多普勒線掃描成像檢查顯示：管狀胃成型后，各部位的血流灌注發(fā)生了改變，血流灌注從近段(胃竇)，到中段(胃體)，到遠(yuǎn)段(胃底)逐漸減少[13]。因而在保證胃管長度的情況下，避開胃底缺血區(qū)、選擇血供良好的部位進(jìn)行吻合就顯得尤為重要。除了吻合部位的血供不足，靜脈阻塞、組織氧合不足也促進(jìn)了吻合口漏的發(fā)生[14-16]。

細(xì)管狀胃要求裁剪胃小彎側(cè)而保留胃大彎側(cè)，其血供主要依靠胃網(wǎng)膜右動脈。有文獻(xiàn)報道，約有60.7%的個體存在胃網(wǎng)膜左、右動脈吻合支[17]。按照此比例推算，約有39.3%的個體其胃網(wǎng)膜左、右動脈間沒有直接吻合支，細(xì)管狀胃的遠(yuǎn)段需要依靠于胃壁間的微血管網(wǎng)絡(luò)。一項(xiàng)臨床研究表明，缺血預(yù)處理可影響管狀胃的微循環(huán)，改善吻合區(qū)的黏膜氧飽和度[18]。由此可以推斷微循環(huán)對于管狀胃的重要性。

日本學(xué)者利用新型多普勒成像裝置無創(chuàng)測定了管狀胃各部分組織的氧合狀況、血紅蛋白含量，發(fā)現(xiàn)低Hb、低O2組并沒有發(fā)生吻合口漏，而高Hb、低O2組管狀胃更容易發(fā)生吻合口漏。其歸因于微循環(huán)血栓形成，靜脈回流受阻，局部充血[19]。從其圖像中還可以發(fā)現(xiàn)發(fā)生吻合口漏患者的大網(wǎng)膜左、右動脈交接區(qū)氧合狀況下降明顯。這也提示了微血管網(wǎng)絡(luò)，尤其是大網(wǎng)膜左右動脈交接區(qū)微血管網(wǎng)絡(luò)的重要性。

管狀胃的制作使胃部血流驟減，一方面是由于胃左動脈及胃短動脈離斷導(dǎo)致，另一方面是由于其微循環(huán)遭到了破壞[20-23]。因而改善血供、保護(hù)微循環(huán)就顯得尤為重要。與細(xì)管狀胃相比，梭形管狀胃保留了胃右動脈及部分分支，增加了管狀胃的血供，管狀胃遠(yuǎn)段的血流灌注有所改善[13]。此外，梭形管狀胃的中段更寬，大網(wǎng)膜左右動脈交接區(qū)的微血管更多的得以保留，間接增加了遠(yuǎn)段的灌注和回流，改善了食管的遠(yuǎn)段氧合；這對胃網(wǎng)膜左、右動脈間沒有直接吻合支的管狀胃就顯得更為重要。在梭形管胃的制作過程中，我們使用溫紗墊濕敷管狀胃，提拉管狀胃時動作盡可能輕柔，盡可能減少微血管的損傷、減少微血栓的形成。

吻合口漏多發(fā)生在頸部吻合處，這與該處張力大、血流灌注差密切相關(guān)[12]。理論上講，管狀胃長度越長，張力越小，吻合端缺血越明顯；管狀胃長度越短，吻合端血供越好，但成型后的管狀胃張力越大。管狀胃的長度和胃底缺血區(qū)的取舍是矛盾的，我們提倡在長度允許的情況下，盡可能少使用胃底區(qū)域進(jìn)行頸部端端吻合。但從實(shí)際操作而言，我們尚無法給出準(zhǔn)確的數(shù)值或標(biāo)準(zhǔn)以決定胃底區(qū)域如何取舍，這也是我們有待改進(jìn)之處。

綜上所述，梭形管狀胃較傳統(tǒng)的細(xì)管狀胃，能夠有效減少吻合口漏的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。