劉博娃 石秋艷 孫原 李弘 楊延雯

摘要 目的 探討急性重癥腦梗死患者急性期早期進(jìn)行血壓調(diào)控對(duì)患者預(yù)后的影響，為急性重癥腦梗死患者早期血壓的控制提供臨床依據(jù)。方法 選取2019年2—11月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的128例急性重癥腦梗死患者為研究對(duì)象，按照組間基線特征匹配的原則分為血壓調(diào)控組63例和對(duì)照組65例。血壓調(diào)控組3天內(nèi)實(shí)現(xiàn)收縮壓低于140mmHg，但不能低于130mmHg。對(duì)照組急性期采用指南推薦降壓范圍（收縮壓不高于180mmHg不予降壓藥，高于180mmHg時(shí)給予降壓藥物，但不低于141mmHg），采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估患者發(fā)病后7、14、21天患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況;用改良Rankin量表（mRS評(píng)分）、Barthel指數(shù)評(píng)估患者90天生活依賴及自理能力;比較3個(gè)月內(nèi)兩組死亡率。結(jié)果 發(fā)病后7、14、21天血壓調(diào)控組患者的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），90天mRS評(píng)分低于對(duì)照組、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)月內(nèi)，血壓調(diào)控組死亡5例，失訪1人，死亡率為8.06%，對(duì)照組死亡13例，失訪2人，死亡率為20.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性重癥腦梗死患者早期進(jìn)行血壓控制可改善患者的預(yù)后，且死亡率低于指南推薦降壓范圍，所以在急性重癥腦梗死患者的早期可進(jìn)行強(qiáng)化控制血壓范圍。

關(guān)鍵詞 血壓調(diào)控;血壓控制范圍;重癥腦梗死;預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)? R743.33? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）14-045-05

Abstract? Objective To explore the effect of early stage blood pressure regulation on the prognosis of patients with acute severe cerebral infarction，so as to provide clinical basis for early stage blood pressure control in patients with acute severe cerebral infarction.Method Selection in February to November 2019 meets the critria for the 128 cases of acute severe cerebral infarction patients as the research object，according to the matching principle of baseline characteristics between groups，63 cases were divided into blood pressure control group and 65 cases were divided into control group.blood pressure control group 3 days to realize the systolic blood pressure was lower than 140mmHg，but cannot lower than 130mmHg systolic blood pressure， control group in the acute phase using the guidelines recommend step-down range （ blood pressure was not higher than 180mmHg not blood pressure medication，blood pressure was higher than 180mmHg to give antihypertensive drugs，but not less than 141mmHg systolic blood pressure）.The National Institutes of Health Stroke Scale （ NIHSS ） was used to evaluate the neurological function recovery of the patients on 7，14 and 21days after the onset of the disease.The Modified Rankin Scale，Barthel index was used to evaluate the patients on 90d，as well as their life dependence and self-care ability. The number of patients dying within 3 months was counted and the mortality rate was directly calculated. Results The NIHSS scores of the blood pressure control group were lower than those of the control group at 7， 14 and 21 days after the onset of the disease， and the difference was statistically significant （P<0.05）， 90d mRS score lower than the control group，the Barthel Index was higher than the control group，and the differences were statistically dignificant （P<0.05）.Within 3 months，in the blood pressure control group，there were 5 deaths，including 1 lost to follow-up，with a mortality rate of 8.06%; in the control group，there were 13 deaths， including 2 lost to follow-up，with a mortality rate of 20.63%（P<0.05）.Conclusion Early blood pressure control in patients with acute severe cerebral infarction can improve the prognosis of patients，and the mortality rate is lower than the recommended range of hypotension in the guidelines，so the range of blood pressure can be strengthened in the early stage of patients with acute severe cerebral infarction.

Key words? Blood pressure;Blood pressure control range;Severe cerebral infarction;Prognosis

急性腦梗死是腦血管病中最常見(jiàn)的一種臨床疾病，其具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率[1-2]。其中重癥腦梗死占2%～10%，此類(lèi)患者起病迅速，常伴有嚴(yán)重的偏癱[3]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4-5]，為社會(huì)及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān) 。高血壓已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)是腦卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前大量研究表明，對(duì)于腦梗死患者急性期給予積極的降壓治療是安全的[7]。然而，對(duì)于急性重癥腦梗死患者把血壓控制在指南推薦更低范圍是否能改善其預(yù)后目前尚無(wú)相關(guān)研究。本研究通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，探討早期血壓調(diào)控對(duì)急性重癥腦梗死患者預(yù)后的影響及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年2—11月入住華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科的急性重癥腦梗死（意識(shí)障礙或NIHSS評(píng)分>15分）患者為研究對(duì)象。納入條件： ①通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）確診;②發(fā)病在48小時(shí)之內(nèi);③年齡在40歲及以上;④入院血壓收縮壓在140～200mmHg之間;⑤不存在降壓禁忌證，自愿參加本試驗(yàn)研究。排除條件：①頭顱CT排除出血;②其他類(lèi)型的腦卒中，如動(dòng)脈炎;③既往生活不能自理;④急慢性肝腎功能損傷; ⑤心功能不全; ⑥進(jìn)行溶栓治療或者進(jìn)一步進(jìn)行取栓的患者。按照組間年齡、性別、慢性病史及入院時(shí)的收縮壓、NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表（mRS評(píng)分）均衡可比的原則，分為血壓調(diào)控組63例和對(duì)照組65例。研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證。

1.2 干預(yù)方案

1.2.1 血壓調(diào)控組

在入組后即開(kāi)始降壓治療，3天內(nèi)實(shí)現(xiàn)收縮壓低于140mmHg（但不低于130mmHg），且此后14天內(nèi)血壓一直維持在該水平內(nèi)，出院后患者遵囑服用降壓藥物。

1.2.2 對(duì)照組

入組后血壓不高于180mmHg不予降壓藥，血壓高于180mmHg時(shí)給予降壓藥物，使收縮壓維持在≤180mmHg（但收縮壓不低于141mmHg），此后14天內(nèi)血壓一直維持在該水平內(nèi);首選烏拉地爾靜脈泵入，3天后改為口服降壓藥物，口服首選依那普利，一種降壓藥對(duì)于患者達(dá)不到目標(biāo)范圍時(shí)依次加用鈣離子通道阻滯劑、利尿劑（視患者情況選用）。

1.3 隨訪及評(píng)定方法

記錄患者發(fā)病后7、14、21天的NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重;90天 mRS評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低依賴程度越低預(yù)后越好;90天 Barthel指數(shù)，分?jǐn)?shù)越高生活自理能力越好，3個(gè)月內(nèi)患者因重癥腦梗死死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

所有入組患者均完成隨訪，無(wú)退出病例和失訪。兩組患者年齡、性別、慢性病史及入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者14天內(nèi)收縮壓水平比較

血壓調(diào)控組經(jīng)降壓干預(yù)后，在住院期間不同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明達(dá)到研究要求，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

血壓調(diào)控組在治療后7、14、21天的NIHSS評(píng)分，90天mRS評(píng)分均低于對(duì)照組，90天Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者3個(gè)月內(nèi)死亡率比較

發(fā)病90天內(nèi)，血壓調(diào)控組死亡5例，失訪1人，死亡率為8.06%，對(duì)照組死亡13例，失訪2人，死亡率為20.63%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查已表明，目前腦卒中在世界范圍內(nèi)的病死率已達(dá)第2位，同時(shí)其還存在高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。其中，重癥腦梗死致殘率、死亡率更高。目前治療方法主要有手術(shù)治療、腦血管介入治療及內(nèi)科藥物治療，但大多數(shù)患者家屬很難接受手術(shù)治療，而血管內(nèi)治療需要在較窄的時(shí)間窗，且存在需要較高的醫(yī)療設(shè)備及熟練的技術(shù)人員，所以內(nèi)科藥物治療仍是治療大面積腦梗死的常規(guī)手段。但目前對(duì)于其急性期的血壓控制范圍仍存在爭(zhēng)議[8]。因此，對(duì)于急性重癥腦梗死早期進(jìn)行血壓的控制范圍進(jìn)行探討，可為臨床治療提供依據(jù)。

腦梗死急性期腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，腦小血管收縮能力增強(qiáng)而舒張能力下降，機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓使其升高以維持腦灌注及挽救缺血半暗帶，此時(shí)血壓的升高為疾病本身所致[9-12]，因此平均動(dòng)脈壓升高是維持腦血流量的一種保護(hù)機(jī)制。但與此同時(shí)，當(dāng)血壓過(guò)快升高超過(guò)平均動(dòng)脈壓140mmHg的上限時(shí)，腦血管被迫強(qiáng)制擴(kuò)張，腦血流量隨血壓升高而急劇增加，可導(dǎo)致或加重腦水腫。腦組織的大面積缺血缺氧又會(huì)導(dǎo)致線粒體功能障礙，引起細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積并影響Na+-H+交換，進(jìn)一步加重腦水腫的發(fā)生[13]。腦梗死合并高血壓患者由于血壓對(duì)血管的長(zhǎng)期損害，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)血管的多發(fā)狹窄， 更容易出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化、加重腦水腫及導(dǎo)致其他靶器官受損等不良后果，而致病情的加重。但過(guò)低的血壓可導(dǎo)致灌注不足，使顱內(nèi)血管閉塞，病情進(jìn)一步加重。目前腦梗死急性期血壓水平的控制標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議。大量研究表明血壓的升高是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的最主要原因，也是導(dǎo)致不良預(yù)后的原因之一[14-17]。本研究表明，急性重癥腦梗死患者，早期將收縮壓控制在130～140mmHg范圍內(nèi)，患者的7、14、21天神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)情況要好于指南推薦的血壓控制范圍，說(shuō)明血壓的調(diào)控有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，這與一些研究[18-19]相一致，說(shuō)明血壓的下降可能對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)存在保護(hù)機(jī)制。但目前對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制尚不明確，可進(jìn)一步進(jìn)行探討。有研究認(rèn)為，在急性腦梗死患者中24小時(shí)內(nèi)給予降壓治療可加重其神經(jīng)癥狀，亦有大型試驗(yàn)表明，腦梗死患者急性期給予強(qiáng)化降壓對(duì)預(yù)后影響不大[7，20]。但本研究顯示，血壓調(diào)控組的90天生活依賴程度低于對(duì)照組，生活自理能力高于對(duì)照組，表明血壓調(diào)控對(duì)患者的預(yù)后有利，這可能與24小時(shí)降壓幅度有關(guān)，亦有可能與治療方案相關(guān)，目前仍需大量試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于腦梗死患者危險(xiǎn)因素的研究表明，長(zhǎng)期的血壓升高可增加其病死率[21]。急性期積極控制血壓對(duì)腦梗死的病死率仍有較大影響，這與本研究的Kaplan-Meier生存曲線分析相一致，血壓調(diào)控組的90天生存率高于對(duì)照組。因此，對(duì)于急性重癥腦梗死患者血壓的調(diào)控范圍至關(guān)重要。

本研究通過(guò)比較短期內(nèi)神經(jīng)功能缺損情況及90天生活依賴程度和生活自理能力及患者的死亡情況，發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性腦梗死進(jìn)行一般內(nèi)科治療的患者，早期進(jìn)行血壓調(diào)控有利于短期神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于90天患者預(yù)后，可減少90天的病死率。綜上所述，為改善急性重癥腦梗死患者的預(yù)后及提高90天的生存率，重癥腦梗死進(jìn)行一般內(nèi)科治療的患者入院即應(yīng)該給予降壓治療，使其收縮壓控制在130～140mmHg之間。本研究未對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率進(jìn)行追蹤，其仍需進(jìn)一步研究。

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[2020-08-14收稿]