汪利亞，曹茂林，陳紫君(通訊作者*)

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院,重慶；2.重慶市第六人民醫(yī)院，重慶）

0 引言

隨著經(jīng)皮冠脈動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）等技術(shù)發(fā)展，急性心肌梗死患者短期死亡率有所下降，但整體死亡率仍在不斷上升[1]。及早的識別胸痛患者有利于改善患者預(yù)后[2]。胸痛中心通過整合、優(yōu)化“院前120急救系統(tǒng)、社區(qū)-三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診體系及院內(nèi)多學(xué)科診療模式”，提高急性心梗等心血管危重癥患者的救治水平[3]，在胸痛中心建立過程中需要進行多項培訓(xùn)，其中轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)薄弱[4]，加強對他們的培訓(xùn)是胸痛中心建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)。急性胸痛的診斷及治療流程是胸痛中心的核心流程，特點是詳細、復(fù)雜、涵蓋范圍廣泛。傳統(tǒng)培訓(xùn)方法直接PPT文字教學(xué)，比較枯燥范圍，培訓(xùn)效果差。CBL（case based learning）教學(xué)法，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)員圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法[5]。情景演繹教學(xué)方法(situational simulation teaching) 是指根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和目標(biāo)，由學(xué)員扮演場景中不同角色，模擬實際工作或生活的場景，導(dǎo)師在一旁指導(dǎo)指導(dǎo)，讓學(xué)員在模擬情景中獲取知識和提高能力的教學(xué)方法[6]。以上兩種教學(xué)方法均廣泛應(yīng)用與醫(yī)學(xué)教育各個領(lǐng)域，結(jié)合我院胸痛中心建設(shè)，我們將其運用于胸痛中心培訓(xùn)中。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧研究方法，回顧重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胸痛中心2017年1月至2019年6月期間，對轄區(qū)內(nèi)30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院每3月進行一次胸痛中心知識培訓(xùn)，根據(jù)電腦隨機表格法隨機將這30個醫(yī)院合計160人分為試驗組和對照組，實驗組80人，對照組80人。收集一般資料：培訓(xùn)人員年齡、性別、學(xué)歷基本信息。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 試驗組

試驗組采用CBL教學(xué)法進行培訓(xùn)，以案例引導(dǎo)進行胸痛患者識別；通過案例情景演繹的方式完成胸痛診斷與鑒別診斷基本理論知識及胸痛治療流程。

典型案例如下：患者張某，男，65歲，既往3年高血壓、2型糖尿病病史，此次因“突發(fā)胸骨下段持續(xù)緊悶3小時”入院。查體：BP150/76mmHg，HR 90次/分。第一步：根據(jù)患者癥狀需要考慮的疾病？第二步：此時患者最需要的檢查？第三步：如果心電圖提示ST段抬高，下一步處理？如果ST段不抬高，下一步處理？案例情景演繹則是貫穿于其中，導(dǎo)師告知學(xué)員相關(guān)檢查結(jié)果，詢問學(xué)員流程下一步處理，根據(jù)患者處理措施不同，告知其不同的檢查結(jié)果，判定患者預(yù)后。如：張某在學(xué)員選擇行心電圖檢查后，將備課的心電圖遞交學(xué)員，學(xué)員判讀心電圖，提出診斷及下一步處理。學(xué)員診斷為ST段抬高型心肌梗死后，導(dǎo)師進一步詢問下一步處理措施？學(xué)員應(yīng)根據(jù)自己單位的具體地理位置、交通情況、患者是否手術(shù)意愿，綜合判斷：該患者應(yīng)該選擇靜脈溶栓治療還是行轉(zhuǎn)運至胸痛中心行PCI。溶栓后，又該如何進一步處理。在此過程中，通過醫(yī)患角色帶入過程，引導(dǎo)學(xué)員嚴(yán)格執(zhí)行胸痛診斷和治療規(guī)范。

1.2.2 對照組

培訓(xùn)內(nèi)容與試驗組相同，每個醫(yī)院培訓(xùn)采用PPT講解方式集體培訓(xùn)。

1.3 評價方法

采用理論知識、實際模擬操作和滿意度調(diào)查三個部分進行評估，每一部分各100分，最終采用3個部分平均分作為最后的得分。理論考核部分包括基本理論知識、簡答題、案例分析，其中基本理論知識20個選擇題，每題2分，共40分；簡答題3題，每題10分，共30分；病例分析2題，每題15分，共30分。技能實踐包括病史采集30分，流程實踐操作70分。培訓(xùn)滿意度調(diào)查問卷包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)者、培訓(xùn)效果自評三個板塊共10個評價選項，每個評價選項分為非常滿意10分，滿意9分或8分，比較滿意7分或6分，一般5分或4分，不滿意3分、2分或1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件進行分析，連續(xù)性正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。。分類變量采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在參加培訓(xùn)人員中，試驗組和對照組在性別、年齡、學(xué)歷一般資料上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P均＞0.05，具有可比性（見表1）。

2.2 采用CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)方法進行培訓(xùn)的人員在理論知識得分、技能操作得分、滿意度調(diào)查得分、綜合得分上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。

表1 參加培訓(xùn)人員基線資料

表2 試驗組與對照組培訓(xùn)效果比較

3 討論

本研究大膽的將CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)方法用于胸痛中心建設(shè)培訓(xùn)中，證實了CBL聯(lián)合情景演繹教學(xué)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)模式較傳統(tǒng)的講授式培訓(xùn)模式更能提高基層醫(yī)院培訓(xùn)效果。

我國急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率逐年上升，呈年輕化趨勢，在過10年ST段抬高型心肌梗死的院內(nèi)死亡率未見明顯改善[7,8,9]，加速推動我國胸痛中心建設(shè)勢在必行[3]，胸痛中心的建設(shè)可顯著改善基層醫(yī)院救治流程[10]，因此，在建設(shè)過程中對基層醫(yī)院的培訓(xùn)十分重要，傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式多采用PPT的方式集中培訓(xùn)，枯燥范圍，印象不深，培訓(xùn)后容易遺忘。胸痛診斷和治療流程復(fù)查，不易識記，但臨床應(yīng)用廣泛，故掌握其流程對所有胸痛中心醫(yī)師至關(guān)重要。CBL方式和情景演繹方法提高基層醫(yī)師的興趣，加深了印象，培養(yǎng)了基層醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。特別是在不同處理措施后，患者反應(yīng)不同、效果不同，采取的應(yīng)對措施不同，這些都是和臨床密切相關(guān)的。

兩種教學(xué)法側(cè)重不同，CBL側(cè)重于以案例為先導(dǎo)，以學(xué)員為主體進行教學(xué)[11]。情景演繹則通過場景模擬還原真實場景，這種場景模擬的方式可激發(fā)基層醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，在可提高理論知識掌握程度，還提高臨床思維能力，有利于基層醫(yī)師將理論知識與實踐相結(jié)合，提高臨床能力。

本研究局限性：本研究為回顧性研究，樣本量?。晃铱茖BL聯(lián)合情景演繹的培訓(xùn)方法開展的時間短，接受該教學(xué)法的醫(yī)師數(shù)量少，其長期廣泛開展的效果尚待進一步的評估。

綜上所訴，CBL聯(lián)合情景演繹的方式在胸痛中心建設(shè)對及基層醫(yī)院的培訓(xùn)中效果明顯，值得推廣。

利益沖突：無。