薛沛然，劉曉柳

（武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢）

0 引言

自2019年12月自中國湖北省武漢市爆發(fā)以來，截至6月1日24時，據(jù)31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告，現(xiàn)有確診病例73例（其中重癥病例3例），累計治愈出院病例78315例，累計死亡病例4634例，累計報告確診病例83022例，現(xiàn)有疑似病例2例[1]。因其潛伏期長、傳染力強(qiáng)（感染后即使在潛伏期內(nèi)仍能傳染）、感染后無癥狀或癥狀與普通肺炎之間無明顯特異性且爆發(fā)早期沒有意識到可能存在“人傳人”現(xiàn)象，故被稱為新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。COVID-19確診主要依靠SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果，而且其治療方法仍在探索當(dāng)中，故對于感染患者的治愈過程的分析與思考是尤為重要的。本文以第一視角和一個醫(yī)學(xué)生的身份，通過對筆者COVID-19感染的治愈經(jīng)歷的回顧分析與思考，期待能夠幫助到科學(xué)家們對于COVID-19這個新發(fā)傳染病的研究。

1 筆者病歷

1.1 流行病學(xué)資料

筆者男性，19歲，系湖北省武漢市洪山區(qū)某高校醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀本科生，于2020年1月16日乘坐火車返回其家鄉(xiāng)湖北省十堰市張灣區(qū)。

1.2 門診記錄

于2020年1月23日因乏力嗜睡咳嗽，體溫最高37.5℃，咳嗽伴咳痰（不易咳出）前往發(fā)熱門診就診。門診急查血常規(guī)白細(xì)胞 7.36×109/L、淋巴細(xì)胞 1.9×109/L、單核細(xì)胞數(shù)0.7×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白大于5 mg/L、C反應(yīng)蛋白10.89mg/L；CT示右肺中葉胸膜下單薄密度影，考慮少許感染性病變？；甲乙流病毒合胞抗原：陰性。因床位緊張且病情輕微遂聽從囑咐居家隔離。之后筆者于1月24日再次因乏力嗜睡咳嗽，體溫最高37.5℃，咳嗽伴咳痰（不易咳出）前往發(fā)熱門診就診。血常規(guī)白細(xì)胞 5.04×109/L、淋巴細(xì)胞1.2×109/L、單核細(xì)胞比率11.2%、超敏C反應(yīng)蛋白小于0.8mg/L、C反應(yīng)蛋白小于5 mg/L；CT示右肺中葉胸膜下單薄密度影，較前片（2020.01.23）范圍稍增大，考慮少許感染性病變？因筆者有武漢居住史，按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[2]符合疑似條件，且筆者血常規(guī)指標(biāo)快速進(jìn)展，考慮可能病情加重，結(jié)合病床調(diào)配結(jié)果后，遂于25日下午收入院。

1.3 體格檢查

T37.2℃、P88 次 /分、R20 次 /分、BP130/80mmHg，神志清，步入病房，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽紅充血。頸無抵抗，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯啰音。心界無擴(kuò)大，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查：（1）每日連續(xù)血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計數(shù)正常但處于進(jìn)行性下降、淋巴細(xì)胞數(shù)下降、單核細(xì)胞數(shù)異常（見表1實驗室檢查日連續(xù)結(jié)果）；（2）完善生化全套檢查，自1月27日開始肝功能異常，余大致正常（見表2部分生化全套檢查結(jié)果）；（3）SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果（見表三 SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果）；（4）定期胸部CT平掃+三維重建：1月23日：右肺中葉胸膜下小片狀淡薄密度影，考慮少許感染性病變？（見圖1）；1月24日：右肺中葉胸膜下小片狀淡薄密度影，較前CT（2020-1-23）范圍稍增大，直徑約1.1cm，考慮少許感染性病變？（見圖2）2月12日：右肺病毒性肺炎首先考慮，病變較前片基本吸收（見圖3）；（5）七項常見呼吸道病原檢測均為陰性。

圖1-3

表1 實驗室檢查日連續(xù)結(jié)果

表2 部分生化全套檢查結(jié)果（注：“-”為未檢查）

表3 SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果

1.5 治療經(jīng)過

筆者有武漢居住史，且SARS-CoV-2核酸檢測陽性，收入隔離病房。入院之后積極完善之各項檢查，監(jiān)測生命體征，給予莫西沙星（0.4mg/天，一天一次）靜滴、洛匹那韋/利托納韋（克力芝1顆/次，2次/天）口服、蓮花清瘟膠囊（一天三次，一次四粒）口服、干擾素（2次/天）霧化、阿比多爾（3次/天，1片/次）口服，利巴韋林（1g/天，分兩次給予）靜滴、胸腺肽（連續(xù)5天）肌注、還原性谷胱甘肽靜滴（2次/天，100mL/次）靜滴、甘草酸二胺靜滴（2次/天，250mL/次）靜滴、雙環(huán)醇片（3次/天，1片/次）口服、中藥輔助治療等，余以平喘化痰、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。筆者SpO2一直大于95%，其余生命體征穩(wěn)定正常，于1月30日無臨床癥狀，無發(fā)熱，活動后簡短仍有胸悶、氣促，生活自理。2月2日開始腹瀉，大便呈綠色，2月6日自行好轉(zhuǎn)。入院后食欲欠佳。2月12日胸部CT平掃+三維重建示右肺病毒性肺炎首先考慮，病變較前片基本吸收。2月17、21日連續(xù)兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測陰性。2月23日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，請示上級醫(yī)師后給予辦理出院。

2 討論

通過筆者住院治療期間的親身體驗，以及回顧住院病歷，對于核酸采樣、血常規(guī)檢測結(jié)果、治療期間出現(xiàn)的可疑癥狀和與同病區(qū)病友的臨床表現(xiàn)對比等五個方面有一定的思考和想法。

關(guān)于住院期間核酸檢測的細(xì)節(jié)，住院期間取咽拭子時，管床醫(yī)生不僅僅取咽拭子和鼻拭子，還需要咳痰，而且要求我們將肺深部的痰咳出來，這與肺部感染的部位是有密切聯(lián)系的。筆者CT結(jié)果示病灶位于胸膜下的肺邊緣，屬于肺小葉，該部分組織學(xué)結(jié)構(gòu)主要由肺泡上皮構(gòu)成，缺少纖毛柱狀上皮，痰液和分泌物難以排出，而病毒核酸檢測正是需要該部分的樣本，才有管床醫(yī)生如此的囑咐。對于病區(qū)內(nèi)老年患者，特別是合并有心腦血管瘤等基礎(chǔ)疾病的患者，劇烈咳嗽會引發(fā)血管瘤破裂，應(yīng)當(dāng)予以重視。如果有氣管插管，應(yīng)當(dāng)采取從肺泡灌洗液當(dāng)中取樣。在對合并不同基礎(chǔ)疾病患者取鼻、咽拭子和留痰樣本時醫(yī)生要結(jié)合實際情況，以免造成意外事件的發(fā)生

關(guān)于COVID-19的實驗室檢查血常規(guī)中，常見白細(xì)胞正?；蛳陆怠０准?xì)胞(主要是中性粒細(xì)胞)的降低，其實是外周血的白細(xì)胞滲出至肺泡腔，吞噬病原體。筆者白細(xì)胞一直持續(xù)正常，但有意思的是動態(tài)結(jié)果顯示白細(xì)胞進(jìn)行性下降、淋巴細(xì)胞降低。而且在門診第一次血常規(guī)檢查時，白細(xì)胞屬于中等正常值，但是24h后的檢查結(jié)果提示白細(xì)胞在快速下降。由此提醒發(fā)熱門診在篩查時要注意檢查結(jié)果的動態(tài)變化，對于住院治療患者還能及時的調(diào)整治療措施。這樣可以更大程度的減少漏診和誤診發(fā)生的概率和意外事件的發(fā)生。

關(guān)于治療期間肝功能異常，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院團(tuán)隊證實正常人膽管細(xì)胞中ACE2基因特異性高表達(dá)，提示病毒造成的肝損傷有可能是由膽管細(xì)胞功能障礙或免疫性的肝損傷導(dǎo)致，而不是病毒直接造成的肝臟細(xì)胞受損。[3]這也和當(dāng)初筆者在臨床上出現(xiàn)的肝功能異常和腹瀉癥狀（2月2日開始腹瀉，大便呈綠色，2月6日自行好轉(zhuǎn)）高度吻合，同時，筆者住院期間服用克力芝，該藥對于肝臟有一定毒性，其中“AST、ALT升高”為常見不良反應(yīng)，回顧肝功能檢查報告和用藥記錄表可以看出，感染后AST、ALT確有一定升高，僅超過上限一倍，但是在服用克力芝后肝功能AST、ALT陡然上升致上限的7倍左右（見圖4），故筆者進(jìn)一步猜測是因為服用克力芝進(jìn)一步加重了我的肝功能異常。對于有肝功能不全或者實驗室檢查發(fā)現(xiàn)感染后肝功能異?；颊?，應(yīng)當(dāng)慎用克力芝，同時應(yīng)及時給予護(hù)肝治療。關(guān)于克力芝應(yīng)用于COVID-19患者有待有進(jìn)一步的研究。

圖4 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶變化曲線和克力芝服藥記錄

這也從分子層面說明：肺炎僅是SARS-CoV-2感染后的主要癥狀，在非急性期會還可能出現(xiàn)其他臟器功能的損害。同時對于這次疫情的病原體命名世界衛(wèi)生組織也是多次修改，這也體現(xiàn)了這個病毒的新發(fā)和人類對于它導(dǎo)致的疾病的認(rèn)識是不斷深入的，也體現(xiàn)出感染后不僅有有輕癥患者，并沒有肺炎表現(xiàn)；也有重癥者，不僅有肺部損害，還有多臟器功能損害[4]，均以“肺炎”來命名并不合適。所以最終世界衛(wèi)生組織把此次病原體命名為SARS-CoV-2；把感染后的疾病稱為2019冠狀病毒?。–OVID-19）。

筆者自入院后生命體征平穩(wěn)，體溫正常，期間無特異性的治療，治療29天后出院。同時，同病區(qū)另一名患者于27日（我入院的第三天）入院，基本情況與我類似，該患者持續(xù)39℃以上高熱5天，SpO2維持92%左右。經(jīng)予以吸氧、抗病毒、抗感染、糖皮質(zhì)激素沖擊等于2月2日體溫正常，無其他明顯臨床癥狀。2月11日、13日連續(xù)兩次核酸檢測陰性，CT示病灶吸收，無臨床癥狀，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以出院，住院18天。通過對比筆者與他的治療經(jīng)過可以發(fā)現(xiàn)，即使是同一種病原體感染導(dǎo)致的同一種疾病，在不同個體層面亦會有較大差異，當(dāng)然，這和病毒載量、機(jī)體抵抗能力、基礎(chǔ)疾病、環(huán)境等等因素有關(guān)。這也給我們探究疾病提供了一條方向性線索：既要看到同一種疾病不同個體之間癥狀的共性，總結(jié)經(jīng)驗，亦要看到個體之間的差異，區(qū)別對待，個性化制定診療方案。

由于目前對于COVID-19患者的病例是不公開的，所以筆者對本人病歷資料的收集整理比較困難，且筆者在康復(fù)出院后捐獻(xiàn)出自己的血漿抗體，花費(fèi)了比較長的時間才使得自己的身體恢復(fù)正常，筆者在撰寫本文時國內(nèi)疫情已基本控制，取得了階段性成果。本文主要特點(diǎn)在于突出疾病治療的第一視角，在分析環(huán)節(jié)結(jié)合目前科研成果，回顧和分析治療期間的細(xì)節(jié)，并思考其背后的原因或機(jī)制。

目前疫情防控工作已經(jīng)取得階段性成果，在新形勢下，我們要繼續(xù)提高警惕，外防輸入，內(nèi)防反彈，相信科學(xué)，各盡所能，堅定必勝信念，不獲全勝決不輕言成功。