王偉，王劍利

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西 西安）

0 引言

肺曲霉菌感染是侵襲性肺部真菌感染中最常見的類型，近幾年來，由于腫瘤患者的放化療、免疫抑制劑、免疫缺陷患者的增多、細(xì)胞毒藥物、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素的臨床廣泛應(yīng)用，以及器官移植的高速發(fā)展和快速普及，侵襲性肺部真菌感染的趨勢呈現(xiàn)逐年增長趨勢[1]。最常見的病原菌以曲霉為主，診斷肺曲霉菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)或血培養(yǎng)出曲霉菌，但由于為有創(chuàng)操作，且敏感性及培養(yǎng)成功率很低，很難用于疾病的早期診斷[2]，故提高疾病的陽性檢出率是疾病診治的關(guān)鍵，為了探討肺曲霉菌感染患者應(yīng)用GM實(shí)驗(yàn)與胸部CT這兩種不同檢查對肺曲霉菌病菌感染診斷的價值，本研究收集本院住院患者作為觀察研究對象，對侵襲性肺曲霉菌的感染提供早期診斷價值，以期為診療提供及時準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

抽取于本院診治的肺曲霉菌感染患者57例作為研究對象，研究開展時間為2018年1月至2020年1月。其中患者的年齡范圍為26～78歲，平均年齡為（53.77±5.12）歲，病程為1-13個月，平均病程（6.53±0.54）個月。其中男性患者為32例，女性患者為26例。以上入組患者均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》且有完整的病歷資料，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有入組57例患者均經(jīng)病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)（連續(xù)痰培養(yǎng)、電子纖維支氣管鏡活檢、無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)、肺組織穿刺活檢的顯微鏡分析，以及多次病理組織學(xué)核酸診斷等）確診。

GM實(shí)驗(yàn)：取所有患者晨起6:00-9:00空腹靜脈血5mL于一次性無菌無熱原真空采血管中，進(jìn)行3000轉(zhuǎn)速的15min離心，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作，處理、震蕩、孵育、顯色、讀數(shù)等，使用酶標(biāo)儀檢測待測血清中半乳糖甘露聚糖抗原水平。

胸部CT檢查：所有患者均采用CT診斷，取64排128層螺旋CT，對侵襲性肺部真菌感染進(jìn)行診斷，掃描參數(shù)設(shè)置為電壓120kV、電流80mA、螺距1.375、矩陣512×512、旋轉(zhuǎn)時間為0.5s、進(jìn)床速度為110mm/s，患者取仰臥位，對肺部進(jìn)行掃描，掃描結(jié)果需經(jīng)2名高年資醫(yī)師分析得出診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析GM實(shí)驗(yàn)與胸部CT檢查對于57例肺曲霉菌病患者的陽性檢出率。GM實(shí)驗(yàn)以≥0.95μg/L陽性界值，而＜0.75μg/L時表示結(jié)果陰性。如果數(shù)值介于0.75-0.95μg/L，隔日復(fù)查此患者血清[7]。胸部CT上至少出現(xiàn)以下4種影像中的1種為陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)：致密的、邊界清楚的病變，伴或不伴暈輪癥；空氣新月征；空洞；楔形、節(jié)段性或大葉性=實(shí)變[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)軟件SPSS 18.0系統(tǒng)對本研究所得出的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分類、分析統(tǒng)計，配對四格表卡方檢驗(yàn)應(yīng)用于計數(shù)資料，比較CT檢查與GM實(shí)驗(yàn)檢查的陽性檢出率，若P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。同時計算胸部CT檢查與GM實(shí)驗(yàn)的陽性檢出率。

2 結(jié)果

肺曲霉菌以多發(fā)實(shí)變表現(xiàn)為19例，磨玻璃影8例，混合性病變3例。如下圖所示：

圖 1

圖 2

圖 3

圖 4

CT檢查與GM實(shí)驗(yàn)檢查的卡方χ2=14.192，P＜0.05，GM實(shí)驗(yàn)的陽性檢出率為68.97%，胸部CT檢查的陽性檢出率為53.44%。結(jié)果如下表所示。

表1 CT檢查與GM實(shí)驗(yàn)檢查的結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

曲霉菌是一種無處不在的霉菌，屬于條件致病菌，其疏水孢子很容易散到空氣中， 吸入后能夠深入呼吸道內(nèi)部，大于90%的侵襲性曲霉位于肺部。煙曲霉是引起免疫抑制患者嚴(yán)重深部曲霉感染的常見病原菌，其次還有黃曲霉、黑曲霉、土曲霉。曲霉導(dǎo)致肺部疾病的表現(xiàn)類型多種多樣，包括侵襲性肺曲霉?。↖PA）、慢性肺曲霉?。–PA）或變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）。其中，侵襲性肺曲霉病是臨床上最常見的類型，約占 80%-90%。肺曲霉病因早期臨床的癥狀不典型，常常不能得到及時合理的診治，故患者的死亡率較高，流行病學(xué)顯示目前曲霉菌感染的死亡率為39%～100%[3]。肺曲霉病的治療主要依據(jù)病原性培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)而確定有效的抗菌藥物。傳統(tǒng)的確診方法為組織病理學(xué)證實(shí)真菌的感染，無菌組織或血液培養(yǎng)出真菌，但由于靈敏度低、真菌培養(yǎng)周期較長，培養(yǎng)條件受限的因素，不利于疾病的早期診斷，因此真菌血清學(xué)抗原檢測成為目前判斷早期感染的重要檢查手段[2-4]。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，簡寫 GM）是曲霉菌細(xì)胞壁上的一種多聚抗原， GM 是由于曲霉菌菌絲在組織中生長時由菌絲頂端釋放入血、肺泡灌洗液或者腦脊液中，具有熱穩(wěn)定性和可溶性。當(dāng)這些體液中檢測到 GM 的存在時，可以作為曲霉菌感染臨床診斷的微生物學(xué)證據(jù)，我們將其稱為 GM試驗(yàn)。

GM實(shí)驗(yàn)主要依靠檢測真菌的半乳甘露糖，呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，當(dāng)曲霉菌生長繁殖時，呋喃半乳糖殘基從菌絲頂端釋放轉(zhuǎn)變?yōu)榘肴樘歉事毒厶?，是可以檢測到的真菌抗原。故GM實(shí)驗(yàn)對檢測曲霉菌感染的靈敏性較高，但對于其他真菌來說檢測陽性率較低[5]。

免疫功能正常者很少發(fā)展為肺曲霉病。曲霉菌孢子進(jìn)入呼吸道后，一部分會被呼吸道的纖毛運(yùn)動細(xì)胞和上皮細(xì)胞清除，同時通過趨化因子募集免疫細(xì)胞消滅其他孢子，并通過抗原呈遞細(xì)胞呈遞抗原啟動細(xì)胞免疫和體液免疫。當(dāng)機(jī)體免疫能力下降時，未完全消滅的孢子侵入上皮細(xì)胞，引起肺曲霉病。曲霉菌為絲孢菌，僅以菌絲的形式存在，在肺部主要侵犯中小血管。曲霉菌肺的形態(tài)主要取決于所處發(fā)展階段、空洞內(nèi)膿液及膿液清除所帶走菌絲碎片數(shù)量。肺部曲霉病具有復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，臨床診斷難度大。胸部CT檢查是目前臨床應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查之一，其對于肺曲霉菌感染的診斷有重要的作用，肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)是多種多樣的，以胸膜為基底的楔形實(shí)變影是肺外周的中等肺動脈被菌絲阻塞形成的出血性梗死灶[6]。胸部CT上至少出現(xiàn)以下4種影像中的1種為陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)：致密的、邊界清楚的病變，伴或不伴暈輪癥；空氣新月征；空洞；楔形、節(jié)段性或大葉性=實(shí)變[8]。

在現(xiàn)有的研究中，對于GM實(shí)驗(yàn)、胸部CT檢查的研究較少，也導(dǎo)致對于肺部曲霉菌病的早期識別能力不強(qiáng)，容易導(dǎo)致漏診及誤診等情況。本研究中GM實(shí)驗(yàn)與胸部CT檢查對于確診肺曲霉菌感染患者的陽性檢出率不相同，GM實(shí)驗(yàn)陽性檢出率高于胸部CT。此次研究表明為臨床早期診斷識別侵襲性肺曲霉菌感染提供了有效方法和途徑。

綜上所述，應(yīng)用GM實(shí)驗(yàn)對于肺曲霉菌病的陽性檢出率較高，能有效減低疾病的漏診率，可能為臨床早期識別侵襲性肺曲霉菌病提供及時準(zhǔn)確的診斷信息。