侯小龍，岳伶俐，孫自國，馬力，黃楔山，堯云，虎勝，關(guān)長江，楊紅梅

（四川省巴中市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 巴中）

0 引言

膿毒癥（Sepsis）是指因微生物入侵機(jī)體后引起機(jī)體某個或多個器官感染的全身性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重性膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征是疾病進(jìn)展的結(jié)果，因其具有較高的發(fā)病率和病死率，是重癥醫(yī)學(xué)科患者最重要的死亡原因[1]。心臟是膿毒癥引起的器官功能障礙最常見的受累器官之一，約有25%的膿毒癥患者及50%膿毒性休克患者存在左室收縮功能障礙[2]，在膿毒癥及膿毒性休克死亡患者中，至少有一半歸因于心血管系統(tǒng)受損所以早期診斷和干預(yù)膿毒癥所致的心臟功能障礙對于改善患者預(yù)后有重要意義[3]。糖原磷酸化酶同工酶腦型（glycogen phosphorylase isoenzyme BB, GPBB）是目前發(fā)現(xiàn)心肌損傷的高度特異性生物標(biāo)志物，其在心肌細(xì)胞中特異性存在，當(dāng)發(fā)生心肌缺血和缺氧導(dǎo)致的心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征等早期心肌損傷時會被快速釋放入血，從而成為一種有效的心肌損傷標(biāo)志物[4]。目前關(guān)于GPBB表達(dá)在膿毒癥心肌損傷早期診斷中的應(yīng)用報道偏少。本實(shí)驗(yàn)旨在通過分析GPBB在膿毒癥心肌損傷早期的變化趨勢，觀察其用于膿毒癥心肌損傷早期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2019年5月巴中市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥及膿毒性休克患者54例。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)是否有LVEF≤50%，分為心肌損傷組（39例）和非心肌損傷組（15例），兩組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有先天性心臟病及遺傳性疾病；②接受抗凝治療或長期使用激素和免疫抑制劑患者；③具有嚴(yán)重藥物過敏史；④肝腎功能異常及惡性腫瘤患者；⑤妊娠和創(chuàng)傷患者；⑥病歷資料不完整和不能配合研究患者。

1.2 方法

患者的年齡、性別、體重等一般治療由我科中級職稱及以上醫(yī)師完成。APACHE Ⅱ分別在患者入院24小時內(nèi)由副主任職稱及以上醫(yī)師進(jìn)行評估。所有患者在人院24h內(nèi)采用我院飛利浦iE33超聲儀完成超聲心動圖檢查。

所有患者在確診膿毒癥后1h和6h分別抽取5mL靜脈血樣，低溫離心（3000r/min）10分鐘取上清液，由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心按照不同檢測要求完成cTnI、CK、NT-proBNP和CK-MB表達(dá)水平的檢測。其中GPBB的檢測采用深圳康生保生物技術(shù)有限公司試劑盒完成，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行，由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供檢測結(jié)果，檢測結(jié)果由副主任職稱及以上技師確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以()表示,多組間比較方差分析,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般情況的比較

膿毒癥心肌損傷組和膿毒癥非心肌損傷組人員的年齡、性別構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。膿毒癥非心肌損傷組與膿毒癥心肌損傷組相比，平均動脈壓更低而APACHE Ⅱ評分更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 膿毒癥心肌損傷組與非心肌損傷組檢驗(yàn)指標(biāo)比較

患者確診1h時，膿毒癥心肌損傷組患者GPBB、NT-proBNP水平較非心肌損傷組明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。確診 6h時，膿毒癥心肌損傷組 cTnI、NT-proBNP、CK、CK-MB和GPBB水平均明顯高于非心肌損傷組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組一般情況比較

表 2 不同時間點(diǎn)膿毒癥心肌損傷組與非心肌損傷組檢驗(yàn)指標(biāo)比較 ()

表 2 不同時間點(diǎn)膿毒癥心肌損傷組與非心肌損傷組檢驗(yàn)指標(biāo)比較 ()

注：*與膿毒癥非心肌損傷組相比P＜0.05。

1h 1412.36±605.63* 551.26±411.19 6h 2574.15±699.32* 636.36±436.39 cTnI(μg/L) 1h 0.06±0.03 0.04±0.04 6h 1.02±0.32* 0.05±0.03 CK(U/L) 1h 67.86±15.59 66.46±12.69 6h 231.31±56.44* 68.36±13.34 CK-MB(U/L) 1h 15.25±4.12 15.94±3.66 6h 31.34±5.53* 15.59±4.46 GPBB(ng/mL) 1h 8.26±2.44* 4.21±1.02 6h 21.89±6.16* 5.12±1.13項目 時間 膿毒癥心肌損傷組 膿毒癥非心肌損傷組NT-proBNP(pg/mL)

2.3 膿毒癥患者GPBB水平與cTnI水平的相關(guān)性比較

膿毒癥患者確診1h時GPBB水平與cTnI水平無明顯統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(r=0.218，P＞0.05)。而膿毒癥患者確診 6h時GPBB水平與 cTnI水平呈正相關(guān) (r=0.689，P＜0.05 )。

3 討論

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷和燒傷等臨床危急重癥患者的并發(fā)癥之一。目前，全球膿毒癥發(fā)病率3%，且正以每年1.5%的速度遞增，病死率高達(dá)40%，是急診和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)死亡的主要原因[1-2]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，促炎抗炎機(jī)制失衡是膿毒癥的重要病理生理過程。過度的炎癥反應(yīng)可以引起機(jī)體微循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部或全身灌注不良，組織臟器氧供需失衡，誘發(fā)多器官功能損害。心肌對缺氧耐受性差，故缺氧和灌注不足可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌損傷，心肌損傷后，可進(jìn)一步影響組織灌注，加重組織缺氧和灌注不足，形成惡性循環(huán)。對膿毒癥患者早期診斷心肌損傷并及時給予治療是降低患者病死率的有效方法[6]，因此，尋找診斷膿毒癥心肌損傷既特異又敏感的生物學(xué)指標(biāo)至關(guān)重要。

糖原磷酸化酶是糖酵解過程中的關(guān)鍵酶，目前已發(fā)現(xiàn)糖原磷酸化酶有三種主要的同工酶，他們分別是腦型（GPBB）、肌型（GPMM）和肝型（GPLL），GPBB主要存在于腦和心肌中，在缺血缺氧條件下，GPBB迅速解離，并轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄问?，通過擴(kuò)散從細(xì)胞中釋放入血，是心肌缺血和壞死的典型特征[4]。有研究表明，GPBB對急性冠脈綜合征患者的危險分層具有一定臨床意義，GPBB升高的患者更易再次發(fā)生心血管事件，并且在胸痛發(fā)生4小時內(nèi)，GPBB對心肌梗死的監(jiān)測敏感性及特異性均優(yōu)于肌紅蛋白和CK-MB[6-7]。同時也有研究發(fā)現(xiàn)GPBB只是在心肌缺血損傷性疾病中明顯升高而在腦缺血缺氧時則無明顯改變，提示GPBB可作為反映心肌損傷的生物標(biāo)志物[8-9]。

我們的研究通過對膿毒癥患者早期心肌損傷標(biāo)志物水平連續(xù)變化進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)物表達(dá)水平逐漸增加，其中GPBB在心肌損傷組較非心肌損傷組1h內(nèi)即明顯升高，這是膿毒癥患者心肌缺血缺氧損傷后糖原降解增加，GPBB迅速釋放入血的結(jié)果。同時我們發(fā)現(xiàn)GPBB表達(dá)水平升高明顯早于cTnI、CK和CK-MB等傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物，通過早期快速檢測GPBB表達(dá)水平可以達(dá)到早期預(yù)警作用。此外，我們對GPBB水平與cTnI水平做進(jìn)一步相關(guān)性研究，結(jié)果表明在膿毒癥確診6h 時GPBB表達(dá)水平與cTnI表達(dá)水平呈正相關(guān)，這也可以表明GPBB水平在一定程度上可反映心肌損傷的嚴(yán)重程度。

綜上所述，本文通過研究GPBB在膿毒癥心肌損傷早期的變化，為臨床診斷提供了新的診斷指標(biāo)，不足之處在于本研究樣本量小，所得結(jié)論可能存在偏差。GPBB能否廣泛應(yīng)用于臨床，還需擴(kuò)大樣本來做進(jìn)一步的研究。