黎瀚文 李順堂 吳亞軍 劉達恩

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形外科，南寧市 530021，電子郵箱:lihanwen523@foxmail.com)

特重度燒傷后期難愈性創(chuàng)面的影響因素復雜,具有創(chuàng)面深、遷延難愈的特點,是特重度燒傷患者后期常見的治療難點[1]。目前,臨床治療特重度燒傷后期難愈性創(chuàng)面的方法有抗感染治療、創(chuàng)面換藥治療、手術(shù)清創(chuàng)植皮、負壓封閉引流等,但若單獨采用上述方法治療，創(chuàng)面愈合效果不佳[2]。既往研究表明，引起創(chuàng)面難以愈合甚至惡化的主要原因是病原菌感染[3]，這提示臨床提高創(chuàng)面治愈率的關(guān)鍵是控制創(chuàng)面感染。因此，了解特重度燒傷難愈性創(chuàng)面的細菌分布情況及各類細菌對抗菌藥物的耐藥情況,對于臨床規(guī)范用藥具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年8月至2019年10月我院收治的116例特重度燒傷經(jīng)綜合治療1個月后有難愈性創(chuàng)面的患者為研究對象，其中男性77例，女性39人，年齡4～86(36.96±17.66)歲，燒傷面積(67.67±17.79)% 體表面積；火焰燒傷86例，熱液燙傷13例，電燒傷8例，化學燒傷4例，爆炸傷3例，粉塵燒傷2例。

1.2 方法 采用常規(guī)方法采集患者創(chuàng)面組織和分泌物進行細菌培養(yǎng)。采集分泌物標本時先用無菌生理鹽水洗凈創(chuàng)面，使用無菌棉簽采集創(chuàng)面深部分泌物送檢，必要時反復多次采集分泌物；采集壞死組織標本時，應在麻醉良好情況下切除或削除壞死組織并選擇明顯感染標本送檢。將采集的標本分別接種于血瓊脂平板和麥康凱平板，并置于35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～72 h。對于培養(yǎng)得到的可疑菌株進行菌株鑒定和藥敏試驗，菌株鑒定及藥敏試驗均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[4]進行操作，采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃)進行菌株鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗結(jié)果的判斷依照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會2012年版標準執(zhí)行[5]。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC2592，銅綠假單胞菌ATCC27853，鮑曼不動桿菌ATCC19606，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購于廣西壯族自治區(qū)臨床檢驗中心，菌株鑒定判斷按照廠家提供說明書進行。同一患者在同一創(chuàng)面采集的多個樣本，如菌株鑒定結(jié)果顯示為同一菌株，不重復計數(shù)，只計數(shù)1次該菌株；同一患者在不同創(chuàng)面采集的樣本，無論菌株鑒定結(jié)果是否重復，均依次計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.6軟件分析常見致病菌對常用抗生素耐藥的情況。采用Excel 2016軟件統(tǒng)計致病菌檢出情況及常見致病菌對常用抗生素耐藥情況。

2 結(jié) 果

2.1 致病菌檢出情況 在采集的546例陽性標本中分離出566株致病菌。其中，革蘭陰性菌424株(74.91%)，主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌142株(25.09%)，主要為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌；126株金黃色葡萄球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)62株，占49.21%，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)64株，占50.79%。具體分布情況見表1。

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥情況 主要革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、呋喃妥因、替加環(huán)素、復方新諾明均耐藥；鮑曼不動桿菌僅對替加環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率較低，而對其余藥物的耐藥率均較高；肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉、頭孢曲松、復方新諾明的耐藥率較高，對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、替加環(huán)素的耐藥率較低；大腸埃希菌對頭孢唑啉、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復方新諾明均耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、替加環(huán)素的耐藥率較低。見表2。

表1 致病菌的檢出情況

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%，耐藥株數(shù)/檢測株數(shù))

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況 革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，無論是MRSA還是MSSA，對苯唑西林、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的耐藥率均在90%以上。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率(%，耐藥株數(shù)/檢測株數(shù))

3 討 論

3.1 一般資料及細菌分布 難愈性創(chuàng)面是指經(jīng)過1個月以上治療未能愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面[6]。燒傷后難愈性創(chuàng)面成因復雜，細菌生物膜的形成被認為是形成難愈性創(chuàng)面的重要機制之一，而細菌生物膜常見的致病菌有銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌[7]。同時，由于特重度燒傷患者病程長，機體消耗嚴重，常導致全身營養(yǎng)狀況差、免疫功能低下、合并多器官功能衰竭等情況，加之皮膚局部結(jié)構(gòu)完整性被損壞，創(chuàng)基血供差，壞死組織多，極易發(fā)生致病菌感染[8]。本研究分離出的菌株以革蘭陰性菌為主，比例高達74.91%，這與本科室前期研究結(jié)果[9-11]基本相符，但與倪俊等[12]的臨床報道結(jié)果相差較大。本院革蘭陰性菌占比較高的原因，一方面考慮為筆者所在醫(yī)院位于南方，氣候、環(huán)境較為潮濕，而革蘭陰性致病菌易在潮濕環(huán)境中生存；另一方面可能與我科抗感染方案有關(guān)，本院常經(jīng)驗性使用廣譜強效的抗革蘭陰性菌抗生素治療特重度燒傷患者，這或許加重院內(nèi)感染革蘭陰性菌的耐藥性，進而導致其治療效果較差；此外，還與不同研究間對致病菌定義的不同有關(guān)，故結(jié)果會有偏差。本研究分離到的致病菌中銅綠假單胞菌最多(33.56%)，其次分別為鮑曼不動桿菌(25.80%)、金黃色葡萄球菌(22.27%)，這說明以上病原菌是引起我院特重度燒傷患者難愈性創(chuàng)面感染的主要病原菌，因此臨床上經(jīng)驗用藥時應考慮采用對以上病原菌敏感的藥物進行治療，而獲得藥敏試驗結(jié)果后再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物治療。

3.2 革蘭陰性菌的耐藥情況 (1)共檢出190株銅綠假單胞菌，其對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢曲松、呋喃妥因、替加環(huán)素、復方新諾明均耐藥。碳青霉烯類藥物曾被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，但在本研究中，銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別達到了55.26%和51.32%，與本科室既往調(diào)查相比[9-11]，其耐藥性顯著增加，與相關(guān)文獻報道結(jié)果[12-14]相似，這與我科近年越來越多地使用此類藥物有關(guān)。革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物耐藥性的顯著增加，意味著臨床治療革蘭陰性菌感染的有效藥物在減少，這一情況值得警惕。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低，可作為治療藥物之一，但特重度燒傷患者往往合并多器官功能衰竭，在使用阿米卡星等氨基糖苷類藥物治療時應防止腎功能衰竭。(2)本研究中，鮑曼不動桿菌是檢出細菌中占比第二位的致病菌，僅對替加環(huán)素、米諾環(huán)素的耐藥率較低，而對其余藥物的耐藥率均較高。有研究指出，近年鮑曼不動桿菌的感染率快速上升[11]，這給臨床上治療燒傷合并鮑曼不動桿菌感染患者帶來較大困難[15]。由于鮑曼不動桿菌對常用的抗生素廣泛耐藥，需積極采取措施控制其感染，如徹底清創(chuàng)、使用含銀輔料等[16]。(3)本研究中，肺炎克雷伯菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、替加環(huán)素的耐藥性較低，與既往報道一致[9-14],但對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率達54.39%，較本科室既往報道[9-11]顯著增加。根據(jù)文獻報道，目前已出現(xiàn)少數(shù)耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌[17]。本研究分離出的肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為18.03%和19.15%,此結(jié)果較本科室既往報道[9-11]增加。對耐碳青霉烯類藥物耐藥率的升高，提示臨床上對肺炎克雷伯菌的治療難度又進一步加大，在今后對其感染患者的用藥方面應予以重視，以減少其耐藥性。(4)其他革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌對第一代頭孢菌素類如頭孢唑啉以及喹諾酮類的耐藥率較高，而對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、替加環(huán)素，可以繼續(xù)使用此類藥物進行治療。

3.3 革蘭陽性菌的耐藥情況 金黃色葡萄球菌是本研究分離出的主要革蘭陽性菌，其中MRSA占49.21%，MSSA占50.79%，與相關(guān)研究報道結(jié)果[12，14]相似；本研究檢出的MRSA和MSSA對青霉素類抗生素、氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗生素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率均較高，與本科室既往報道[9-11]相符，而均未對呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧等產(chǎn)生耐藥，臨床上可選用以上抗菌藥物治療MRSA和MSSA感染。既往研究結(jié)果顯示，MRSA對青霉素、利福平、紅霉素、復方新諾明等抗菌藥物的耐藥性顯著高于MSSA[18]，但在本研究中，MSSA對某些抗菌藥物的耐藥性高于MRSA，如莫西沙星、紅霉素、克林霉素。在歐美等地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)MSSA對除青霉素以外的大多數(shù)抗生素敏感[19]。但是在我國的研究中MSSA臨床菌株除對青霉素耐藥外，對紅霉素、克林霉素也呈不同程度的耐藥，且多重耐藥菌株的比例呈升高趨勢[20]。上述研究提示在臨床治療MSSA引起的感染時，應避免經(jīng)驗性使用如莫西沙星、青霉素、紅霉素和克林霉素等藥物，以提高治療效果。

綜上所述，特重度燒傷患者難愈性創(chuàng)面感染的主要病原菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌，其對部分目前臨床上常用抗菌藥物的耐藥性均有不同程度的增加，因此在臨床上應特別注意此類患者的經(jīng)驗性用藥，除了考慮使用對以上病原菌敏感的藥物進行治療，還應重視由于廣譜強效抗菌藥物大量使用后造成的耐藥性升高。