楊欣剛，楊彥楠

（武警海警總隊醫(yī)院 1.急診醫(yī)學(xué)科，2.衛(wèi)勤處，浙江 嘉興 314000）

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見疾病，致殘率和致死率高，重型顱腦損傷患者創(chuàng)傷后機體啟動應(yīng)激反應(yīng)，顱內(nèi)壓升高，影響內(nèi)分泌和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)功能，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，容易并發(fā)感染，嚴(yán)重者可發(fā)生多器官功能障礙綜合征。若能提前預(yù)測患者預(yù)后并進行有效處理，則可有效改善患者預(yù)后，但目前臨床預(yù)測預(yù)后的方法較少。炎癥反應(yīng)在顱腦損傷中發(fā)揮重要作用，多種炎癥細胞因子參與顱腦損傷的病理過程[1]。細胞因子為顱腦損傷炎癥的重要遞質(zhì)，趨化因子在炎癥細胞浸潤中發(fā)揮重要作用[2]。單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1,MCP-1）和調(diào)節(jié)活化正常T細胞表達和分泌因子（regulation of activated normal T cell expression and secretion factor,RANTES）均為炎癥性趨化因子，可調(diào)節(jié)淋巴細胞分化。在炎癥條件下，MCP-1、RANTES 過度表達可募集炎癥細胞（包括活化的效應(yīng)T淋巴細胞及巨噬細胞）等，執(zhí)行免疫應(yīng)答[3-4]。本文對顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES水平進行研究，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2019年12月武警海警總隊醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者[格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale,GCS）評分＜9分）]150例作為顱腦損傷組，另取同期本院健康體檢者150例作為對照組。顱腦損傷組男性89例，女性61例；年齡20～60歲，平均（39.54±8.67）歲；外傷至入院時間0.5～6.0 h，平均（2.57±1.43）h；入院時GCS評分3～8分，平均（5.52±1.76）分；開放性腦損傷52例，閉合性腦損傷98例；車禍87例，砸傷31例，摔傷20例，其他12例。入院時GCS評分均由經(jīng)過培訓(xùn)的人員進行評估，結(jié)果可靠。根據(jù)1個月內(nèi)是否死亡分為死亡組37例和存活組113例。根據(jù)是否發(fā)生主要不良事件分為不良事件組51例和無不良事件組99例，不良事件包括住院期間急性肺損傷、急性創(chuàng)傷性凝血病、急性進展性出血性腦損傷等。對照組男性85例，女性65例；年齡（40.02±9.13）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷后6 h 內(nèi)入院，入院時CT或MRI 等檢查確診為重型顱腦損傷，年齡18～60歲，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身多處嚴(yán)重外傷，嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病，妊娠或哺乳期女性，精神疾病，感染性或免疫性疾病，2周內(nèi)服用抗菌藥物或免疫制劑。

1.2 研究方法

采集受試者外周靜脈血，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清MCP-1、RANTES、白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、S100B水平（試劑盒購自美國RD公司），采用免疫比濁法測定血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平（試劑盒購自美國Beckman公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較用t檢驗；相關(guān)分析用Pearson 法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清MCP-1、RANTES水平及其他指標(biāo)比較

兩組血清MCP-1、RANTES、CRP、IL-6、TNF-α、S100B水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顱腦損傷組高于對照組。見表1。

2.2 顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES與入院GCS評分、血清CRP、IL-6、TNF-α、S100B水平的相關(guān)性

顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES水平與入院GCS評分呈負相關(guān)（P＜0.05），與血清CRP、IL-6、TNF-α、S100B水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組血清MCP-1、RANTES及其他指標(biāo)比較 （n=150，±s）

表1 兩組血清MCP-1、RANTES及其他指標(biāo)比較 （n=150，±s）

組別 MCP-1/（ng/L）RANTES/（ng/L）CRP/（mg/L）IL-6/（pg/ml）TNF-α/（pg/ml）S100B/（pg/ml）對照組 63.17±12.57 156.49±51.26 2.32±0.47 2.41±0.52 3.35±0.86 34.57±4.34顱腦損傷組 128.46±13.15 268.42±53.17 15.16±0.63 12.47±0.74 14.57±1.02 547.16±4.35 t值 43.957 18.561 200.072 136.228 102.998 1021.670 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES與入院GCS評分、血清CRP、IL-6、TNF-α、S100B水平的相關(guān)分析

2.3 顱腦損傷不良事件組和無不良事件組血清MCP-1、RANTES水平比較

顱腦損傷不良事件組與無不良事件組血清MCP-1、RANTES水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不良事件組較高。見表3。

2.4 顱腦損傷死亡組與存活組血清MCP-1、RANTES水平比較

顱腦損傷死亡組與存活組血清MCP-1、RANTES水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顱腦損傷死亡組較高。見表4。

表3 顱腦損傷不良事件組與無不良事件組血清MCP-1、RANTES水平比較 （ng/L，±s）

表3 顱腦損傷不良事件組與無不良事件組血清MCP-1、RANTES水平比較 （ng/L，±s）

組別 n MCP-1 RANTES不良事件組 51 148.31±13.52 294.56±54.32無不良事件組 99 104.26±13.03 233.12±54.26 t值 19.365 6.567 P值 0.000 0.000

表4 顱腦損傷死亡組與存活組血清MCP-1、RANTES水平比較 （ng/L，±s）

表4 顱腦損傷死亡組與存活組血清MCP-1、RANTES水平比較 （ng/L，±s）

組別 n MCP-1 RANTES死亡組 37 157.13±13.38 312.64±55.68存活組 113 96.54±13.76 221.16±56.02 t值 23.403 8.634 P值 0.000 0.000

3 討論

急性顱腦損傷可直接導(dǎo)致神經(jīng)細胞功能障礙、血腦屏障破壞、壞死細胞凋亡，隨后發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，大量炎癥細胞因子釋放，炎癥細胞因子之間相互作用，加重腦損傷[5-6]。當(dāng)腦損傷時，體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生大量炎癥細胞因子，發(fā)生全身應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥細胞因子過度表達和分泌，血清炎癥細胞因子水平升高[7]。CRP和TNF-α為最常見的血清炎癥細胞因子，顱腦損傷時，血清CRP和TNF-α 水平升高，通過誘導(dǎo)IL-6 等炎癥細胞因子激活損傷部位附近的白細胞，導(dǎo)致白細胞快速向受損部位聚集，產(chǎn)生并釋放大量炎癥黏附因子和殺傷因子，加重腦水腫，導(dǎo)致腦血管功能紊亂，損傷腦神經(jīng)細胞，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)[8]。TNF-α 還可促進星形細胞產(chǎn)生黏附分子，活化淋巴細胞，導(dǎo)致淋巴細胞向腦組織浸潤，加重患者病情[9]。

趨化因子變化為炎癥反應(yīng)進展的主要原因，參與顱腦損傷后炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙的病理生理過程[10-11]。趨化因子對白細胞有特異性趨化作用，包括CXC亞族、CC亞族、CX3C亞族和C亞族趨化因子，其中最常見的為CXC亞族和CC亞族趨化因子[12]。MCP-1、RANTES 屬于CC亞族趨化因子成員，對淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞等單個核白細胞具有趨化作用[13]。MCP-1為單核細胞特異性趨化因子，在組織損傷后炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[14-15]。在創(chuàng)傷性顱腦損傷大鼠血清中水平升高，其升高水平與腦損傷程度呈正相關(guān)，可用于評價大鼠創(chuàng)傷性顱腦損傷的嚴(yán)重程度[16]。RANTES的分布和來源廣泛，多種細胞在組織損傷后均可產(chǎn)生RANTES[17-18]。大腦內(nèi)皮細胞正常情況下可分泌少量RANTES，當(dāng)受到活化T細胞刺激后可產(chǎn)生大量RANTES，腦損傷后PCR、TNF-α 等炎癥細胞因子可刺激內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞分泌大量RANTES[19]。

本文對顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES水平進行研究，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷組血清MCP-1、RANTES水平升高，MCP-1、RANTES水平與GCS評分呈負相關(guān)，與血清CRP、IL-6、TNF-α、S100B水平呈正相關(guān)；不良事件組血清MCP-1、RANTES水平高于無不良事件組；顱腦損傷死亡組血清MCP-1、RANTES水平高于存活組。GCS評分為顱腦損傷患者臨床嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要評價指標(biāo)。血清CRP、IL-6、TNF-α為反映顱腦損傷炎癥反應(yīng)程度的主要指標(biāo)。S100B為反映顱腦損傷后腦組織損傷程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，MCP-1、RANTES 可能參與顱腦損傷發(fā)病的病理生理過程，血清MCP-1、RANTES水平高低與顱腦損傷的病情嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)程度和預(yù)后關(guān)系密切。顱腦損傷時MCP-1水平升高，MCP-1 對淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞等發(fā)揮趨化作用，參與顱腦損傷的炎癥反應(yīng)過程；在顱腦損傷時，T細胞被活化，活化的T細胞產(chǎn)生大量RANTES；顱腦損傷引起炎癥反應(yīng)，大量釋放炎癥細胞因子，PCR、TNF-α 等炎癥細胞因子刺激內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致其分泌大量RANTES。因此，MCP-1、RANTES 在顱腦損傷炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其水平高低可反映炎癥反應(yīng)程度和病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，顱腦損傷患者血清MCP-1、RANTES水平升高，監(jiān)測血清MCP-1、RANTES水平對評估患者病情嚴(yán)重程度、炎癥反應(yīng)程度和預(yù)后具有一定的指導(dǎo)價值。