譚英，楊俊生，李奎

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710069）

貧血是全世界最常見營養(yǎng)缺乏癥之一，約95%的患者與缺鐵飲食有關(guān)，而青年缺鐵性貧血患病率約為20%[1]。缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia,IDA）與多種疾病有關(guān)。已有IDA 導(dǎo)致小兒腦卒中病例報道[2]。IDA致青年腦卒中病例報道較少，本文對陜西省人民醫(yī)院收治的IDA致青年缺血性腦卒中1例進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

男性患者，33歲，以間斷頭暈、頭痛3 d 入院。3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次，無其他伴隨癥狀。急診查顱腦CT提示右側(cè)小腦半球低密度影（見圖1），以右側(cè)小腦半球梗死收入院?；颊呒韧w健，無吸煙、飲酒等不良嗜好，入院查體：體溫36.5℃，心率69次/min，呼吸19次/min，血壓110/78 mmHg；身體消瘦，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，口唇色淡，余內(nèi)科查體未見明顯異常。神經(jīng)專科查體：神志清、言語清，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm；對光反射靈敏，眼球活動正常，眼球震顫；雙額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱；伸舌居中，咽反射正常；右側(cè)肢體肌力4級，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力肌張力正常；右側(cè)指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗笨拙；左側(cè)共濟運動正常，深淺感覺正常；四肢腱反射對稱引出，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.2×109/L，紅細胞計數(shù)4.40×1012/L，血小板458×109/L，血紅蛋白6.8 g/dl，平均紅細胞體積69 fl，平均血紅蛋白含量25 pg，平均血紅蛋白濃度30%。貧血系列：可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體62.56 mg/L，血清鐵蛋白3.8 ng/ml，促紅細胞生成素172.05 mIU/ml，葉酸、維生素B12及內(nèi)因子抗體均正常。骨髓形態(tài)：符合缺鐵性貧血。復(fù)查顱腦CT 提示：①右側(cè)小腦半球低密度影，較前密度影稍減低（見圖1）；②雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)少許片狀稍低密度影，考慮間質(zhì)性腦水腫可能，較前新發(fā)；③大腦鐮及小腦幕密度影稍增高（見圖2）。顱腦MRI+MRA 提示：右側(cè)小腦半球及小腦扁桃體內(nèi)團片狀異常信號影，內(nèi)見團片狀稍長T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號，其內(nèi)見條紋狀稍短T1稍短T2信號，病變占位效應(yīng)大，考慮為腦梗死可能，并右側(cè)小腦扁桃體輕度下疝；右側(cè)椎動脈明顯纖細，局限性狹窄，右側(cè)大腦后動脈遠端顯示欠佳（見圖3）。尿糞常規(guī)、凝血常規(guī)、腫瘤系列、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、血同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原、感染性標志物及自身抗體等均未見明顯異常。頸部血管超聲、顱內(nèi)多普勒血流圖、TCD 發(fā)泡試驗、右心聲學(xué)造影及動態(tài)心電圖未見明顯異常。診斷：右側(cè)小腦半球梗死，缺鐵性貧血（中度）。入院后給予甘露醇、依達拉奉、小牛血蛋白提取物、疏血通及輸注紅細胞及硫酸亞鐵等治療?；颊吲R床癥狀明顯改善。出院后隨訪患者恢復(fù)情況較好，繼續(xù)口服硫酸亞鐵等藥物治療，目前仍繼續(xù)隨訪觀察中。

圖1 入院時顱腦CT

圖2 復(fù)查顱腦CT

圖3 顱腦MRI+MRA

2 討論

貧血被認為是第5個心腦血管危險因素[3]。青年人群發(fā)生IDA 較為常見，腦卒中患者貧血發(fā)生率為15%～29%，且入院時患有貧血患者的死亡率更高[4-5]。嚴重的IDA是大腦缺氧性損傷的主要來源，貧血可引起全身灌注不足，反應(yīng)性血小板增多，共存的血栓或與栓子產(chǎn)生有關(guān)[6]。少數(shù)病例報告顯示，IDA 引起低氧循環(huán)導(dǎo)致的青年腦血管意外[7-8]。該例青年患者腦梗死的可能機制：①IDA 引起高動力循環(huán)狀態(tài)和上調(diào)內(nèi)皮細胞黏附分子基因，改變血液動力學(xué)，導(dǎo)致湍流增加和隨后的內(nèi)皮損傷，由促紅細胞生成素水平升高引起的反應(yīng)性血小板增多[9]。血小板可通過酪氨酸激酶、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子及絲裂原活化蛋白激酶途徑增加促紅細胞生成素水平兩次缺鐵，以及由促紅細胞生成素水平升高，氧化應(yīng)激增加和含鐵活性降低引起血小板聚集和功能增強，這可能導(dǎo)致血栓形成。血流增強和湍流使病變血管內(nèi)已存在的血栓產(chǎn)生動脈栓塞[4]；②IDA時血紅蛋白含量降低，攜氧能力下降，使全身灌注不足，尤其主要供血區(qū)域腦灌注不足，從而導(dǎo)致腦細胞檸檬酸裂解酶生成不足、酸中毒、代謝產(chǎn)物積聚、腦細胞水腫、炎癥反應(yīng)及改變血液黏度等，最終引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[7-8，10]；③繼發(fā)性血小板增多通常被認為無害，但有證據(jù)表明，血小板計數(shù)升高，特別是在缺鐵情況下，可導(dǎo)致動、靜脈系統(tǒng)中血栓栓塞風(fēng)險增加[11-12]。因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液供應(yīng)和組織氧輸送之間可能存在一定的聯(lián)系。

綜上所述，該例患者除貧血、血小板過高外，未發(fā)現(xiàn)栓子來源、血液大量喪失或潛在易感因素，經(jīng)過糾正貧血等治療后，患者臨床癥狀明顯改善。IDA 可能是青年腦卒中的一個潛在危險因素。因此，臨床對所有出現(xiàn)嚴重貧血癥狀和體征的患者應(yīng)考慮進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)評估，重視和及時糾正貧血可能有助于青年腦血管意外發(fā)生。