（青海省心腦血管病專科醫(yī)院 青海 西寧 810012）

胸痛是一種常見的可危及生命的癥狀。引起胸痛的原因有很多，包括心源性胸痛和非心源性胸痛[1]。心源性胸痛多由缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死及理化因子等刺激胸部感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動上傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞引起[2]。冠狀動脈造影（coronary angiography, CAG）是經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺將特殊導(dǎo)管插至冠狀動脈開口，將造影劑注入冠狀動脈判斷其有無病變的一項技術(shù)[3]。臨床常將CAG 作為診斷心源性胸痛的手段，但有研究表明，一些具有典型心絞痛或缺血性胸痛癥狀患者的CAG 可顯示正常或僅有輕度狹窄[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，胸痛患者CAG 結(jié)果陰性可能與冠狀動脈微循環(huán)異常有關(guān)[5]。冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)由冠狀動脈微血管、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成，其主要作用是調(diào)節(jié)心肌血流灌注參與心肌供血過程[6]。冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance, IMR）為評估冠狀動脈微循環(huán)異常的定量指標(biāo)，可準(zhǔn)確評估冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)且不受新外膜血管的影響[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈中度狹窄伴胸痛患者IMR 升高[8]。正常人血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶主要來源于肝臟，常作為評估肝臟功能的指標(biāo)。近年研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，并對病情嚴(yán)重程度有提示價值[9]。本研究旨在探討CAG 正常的胸痛患者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的表達(dá)水平及其與IMR 的相關(guān)性，希望為臨床診斷提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月在青海省心腦血管病?？漆t(yī)院就診的103 例患者作為研究對象。其中，男性52 例，女性51 例；年齡35～75 歲，平均（54.69±6.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進行CAG 檢查；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有器質(zhì)性心臟病、肝腎功能不全；②具有CAG 檢查相對禁忌證；③精神病或不能配合研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集入院后收集患者一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┘易迨贰⑻悄虿∈?、高血壓史、高血脂癥史、吸煙史及飲酒史，計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.2 CAG 檢查術(shù)前完善超聲心動圖、X 射線片、血生物化學(xué)指標(biāo)、三大常規(guī)及凝血指標(biāo)等檢查，排除手術(shù)禁忌證?；颊哳^朝向C 臂，右臂外展45°置于右手支撐板上，腕部墊紗布卷充分暴露橈動脈，消毒范圍為指尖至肘關(guān)節(jié)；同時消毒股動脈穿刺點，鋪巾后操作者穿鉛衣。經(jīng)橈動脈搏動較強處入路，避開體表靜脈于皮下打一皮丘后再進針，回抽未見血液繼續(xù)推注鹽酸利多卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020932）進行局部麻醉；局部麻醉后操作者以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處針尖斜面朝上沿局麻針眼進針，針身與患者上肢大約成30～60°，沿血管走形緩慢進針回血后撤出穿刺針內(nèi)針，緩慢外撤穿刺外鞘待回血良好后送入直導(dǎo)絲，導(dǎo)絲送入過程中助手用左手按壓住血管穿刺點附近血管防止送入過程中出血。沿導(dǎo)絲切開皮膚后送入血管鞘，置鞘成功后連接裝有預(yù)先配置好的雞尾酒（肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023409）60～80 IU/kg、鹽酸維拉帕米注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021343）2.5 mg、硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020289，200μg），回抽見血后注入雞尾酒，注射完畢后將三聯(lián)三通與造影劑和壓力感受器聯(lián)通。將J型導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送入主動脈至主動脈竇底盤圈后沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，到位后再次排氣連接三聯(lián)三通將其豎立再次回抽少量血液。反復(fù)排氣后操作者左前斜位右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管左手進退導(dǎo)管，導(dǎo)管開口朝向非右冠狀動脈開口方向送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右/左冠狀動脈開口方向達(dá)右/左冠狀動脈開口，導(dǎo)管到位后觀察有創(chuàng)壓力曲線。當(dāng)證實壓力曲線正常后，再次冒煙證實導(dǎo)管在右冠狀動脈開口，同時觀察導(dǎo)管與冠狀動脈同軸性及導(dǎo)管進入冠狀動脈開口的深淺程度及時進行調(diào)整。行多體位采集電影，右冠狀動脈（左前斜位、左前斜位+頭位）、右冠狀動脈（右前斜位+足位、右前斜位+頭位、左前斜位+頭位、正位+頭位）。采集結(jié)束后拔出造影導(dǎo)管將橈動脈止血器氣囊上綠點對準(zhǔn)標(biāo)記的穿刺內(nèi)口，固定后向氣囊中打入15～20 ml氣體，4～6 h 去除包扎器，換紗布加壓包扎止血。結(jié)果判讀[10]：無狹窄，狹窄面積＜30%提示輕度狹窄；狹窄面積30%～＜50%提示中度狹窄；狹窄面積50%～＜90%提示重度狹窄；狹窄面積≥90%提示次全閉塞；無血流提示完全閉塞。

1.2.3 IMR 測量壓力導(dǎo)絲放平將其前端感應(yīng)器置于生理鹽水中校零，在不帶側(cè)孔的6 F 指引導(dǎo)管引導(dǎo)下送至導(dǎo)管開口，校正壓力及溫度使導(dǎo)絲頭端壓力感受器壓力與指引管壓力相等，繼續(xù)推送導(dǎo)絲至冠狀動脈總長的2/3 處，調(diào)節(jié)動脈生理檢測儀[購于圣猶達(dá)醫(yī)療用品（上海）有限公司，型號12711]至CFR 界面，推注100～200μg 的硝酸甘油保持血管容積，連續(xù)推注3 ml 生理鹽水3 次，取3 次基線水平傳導(dǎo)時間平均值。推注三磷酸腺苷二鈉注射液（江西科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052583）140μg/kg/min，快速推注3 ml 生理鹽水3 次，取3 次最大充血狀態(tài)下傳導(dǎo)時間平均值（Tmn）；同時記錄該狀態(tài)下冠狀動脈壓力平均值（Pd），IMR=Tmn×Pd。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時終止輸注三磷酸腺苷二鈉注射液：溶液輸注完畢；雙肺有哮鳴音；嚴(yán)重心絞痛伴ST 段明顯改變；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛑囟确渴覀鲗?dǎo)阻滯；出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀且血壓＜85/55 mmHg。測量過程中受試對象有1 例出現(xiàn)惡心癥狀，暫停輸注后緩解。本研究對象測得患者冠狀動脈前降支IMR 范圍為5.53～67.98，以IMR 中位數(shù)（22.32）作為分組依據(jù)，將患者分為IMR 正常組（IMR＜22.32）58 例 和IMR 升高組（IMR ≥22.32）45 例。IMR 正常組男性32 例，女性26 例；年齡35～68 歲，平均（52.36±6.58）歲。IMR 升高組男性20 例，女性25 例；年齡38～75 歲，平均（53.21±6.53）歲。

1.2.4 各項生物化學(xué)指標(biāo)檢測入院后第2 天晨抽取患者空腹肘靜脈血4 ml 置于抗凝血管內(nèi)，利用全自動生化分析儀（美國貝克曼公司，型號AU5800）檢測患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血小板（PLT）及血紅蛋白（Hb）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料、生物化學(xué)指標(biāo)及IMR，并對生物化學(xué)指標(biāo)及IMR 進行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)分析用Pearson 法，影響因素的分析用多元線性回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

IMR 正常組與IMR 升高組年齡、BMI、性別、CAG 結(jié)果、冠心病家族史、高血脂癥史、吸煙史和飲酒史比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IMR 正常組與IMR 升高組糖尿病史和高血壓史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IMR 升高組多于IMR正常組。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者生物化學(xué)指標(biāo)及IMR 比較

IMR 正常組與IMR 升高組FPG、TC、LDL 和Hb水平比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IMR 正常組與IMR 升高組TG 和PLT 水平比較，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。IMR 正常組與IMR 升高組谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和HDL 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IMR升高組患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平高于IMR 正常組，而HDL 低于IMR 正常組。IMR 正常組與IMR 升高組IMR 比較，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），IMR 升高組高于IMR 正常組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生物化學(xué)指標(biāo)及IMR 比較

2.3 各項生物化學(xué)指標(biāo)與IMR 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析得出，IMR 與FPG、TG、TC、LDL、PLT 和Hb 無相關(guān)性（P＞0.05）；而IMR與谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶呈正相關(guān)（P＜0.05），與HDL 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.4 IMR 影響因素多元線性回歸分析

以谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和HDL 為自變量，以IMR 為因變量。用多元線性回歸分析得出，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平是IMR 的獨立影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 各項生物化學(xué)指標(biāo)與IMR 的相關(guān)系數(shù)

表4 IMR 影響因素多元線性回歸分析參數(shù)

3 討論

胸痛分為心源性和非心源性兩種類型：心源性胸痛主要包括冠心病、各種類型心絞痛及急性心肌梗死等；非心源性胸痛主要包括胸膜炎、肺炎、縱隔疾病、反流性食管炎及心理-精神性疾病等[11]。曾光豪[12]等回顧性分析85 例急性胸痛患者資料發(fā)現(xiàn)，心源性胸痛患者病因以急性冠脈綜合征為主（72.23%），非心源性胸痛患者病因以肺部疾病為主（58.06%），心源性胸痛患者死亡率明顯高于非心源性胸痛患者。CAG 檢查是目前臨床判斷冠狀動脈病變最安全可靠的有創(chuàng)手段，但在一些微小病變上敏感度不高[13]。夏華松等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變與外周微循環(huán)功能密切相關(guān)。人體內(nèi)微動脈和前微動脈的容量占整個冠狀動脈系統(tǒng)的95%及以上。正常情況下前微動脈與微動脈的血流阻力依次增大，前微動脈主要控制到達(dá)微動脈的血流和血壓，微動脈主要保證血流量與心肌耗氧量的相對穩(wěn)定。IMR 是反映冠狀動脈微循環(huán)的指標(biāo)，廖念西等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，IMR 是一項簡單可靠的微循環(huán)損傷評估指標(biāo)，可用于冠心病等多種疾病病情判斷及治療。正常人體中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶存在于肝、腎、脾、胰、心、腦、肺及骨骼等組織中，其中以肝臟含量最多常作為評估肝臟功能的指標(biāo)。梁金花等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平與左心質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，提示監(jiān)測血清肝酶變化對左心室重構(gòu)的早期診斷具有重要意義。大量研究證實，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶作為炎癥因子，與糖尿病、高血壓等血管病變相關(guān)[17]。

目前國內(nèi)外對IMR 臨界值并未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多文獻均以測得的IMR 平均值或中位數(shù)作為臨界值分組研究。本研究以IMR 中位數(shù)（22.32）作為分組依據(jù)，將患者分為IMR 正常組（IMR＜22.32）和IMR 升高組（IMR ≥22.32）進行分析。結(jié)果顯示IMR 升高組患者糖尿病史及高血壓史所占比例明顯高于IMR 正常組。提示IMR 不受患者年齡、BMI、性別、冠心病家族史、高血脂癥史、吸煙史及飲酒史影響，受糖尿病及高血壓影響。分析原因如下：①糖尿病患者體內(nèi)呈持久性高血糖狀態(tài)，有研究表明慢性血糖波動是導(dǎo)致患者發(fā)生冠狀動脈狹窄的獨立危險因素[18]；②高血壓患者血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血清超敏C 反應(yīng)蛋白及24 h 尿蛋白定量增高，左心室質(zhì)量指數(shù)及舒張功能減退有關(guān)[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，IMR 升高組患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平、IMR 高于IMR 正常組，而HDL 低于IMR 正常組，提示IMR 升高可能與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致HDL 水平降低及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平升高引起冠狀動脈血流緩慢有關(guān)，臨床應(yīng)重視測量IMR 同時積極進行保肝治療以降低胸痛患者冠狀動脈微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險[20]。通過Pearson 相關(guān)性分析得出，IMR 與血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶呈正相關(guān)，與HDL 呈負(fù)相關(guān)，提示血清高水平谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與低水平HDL 可能影響冠狀動脈微循環(huán)。進一步多元線性回歸分析得出，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平是影響IMR 的獨立因素。

綜上所述，血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶高水平表達(dá)可能參與CAG 正常胸痛患者冠狀動脈微循環(huán)障礙，導(dǎo)致IMR 升高。