（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，安徽 合肥 230022）

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是終末期腎臟病患者生存的重要方式之一，據(jù)統(tǒng)計，截止2016年12月31日，我國PD 患者達62 589 例[1]。如何提高他們的生活質(zhì)量，是目前醫(yī)護人員關注的課題，而睡眠質(zhì)量的好壞與患者的生活質(zhì)量，主觀感受密切相關。PD 患者睡眠障礙的發(fā)病率為60%～80%，睡眠障礙患者容易并發(fā)抑郁、焦慮，而且有研究表明PD 患者睡眠質(zhì)量與患者死亡率有相關性[2]。本研究旨在探討PD 患者睡眠質(zhì)量的影響因素，并探討其機制，為臨床診療提供可能的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年3月就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科腹膜透析中心且透析齡＞3 個月的175 例維持性PD 患者。其中，男性87 例，女性88 例；年齡21～75 歲，平均（48.00±11.97）歲；透析齡3～224 個月；農(nóng)村人口占比56%；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎163 例，糖尿病腎病2 例，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關性血管炎（非活動期）2 例，過敏性紫癜腎炎1 例，多囊腎4 例，IgA 腎病2 例，乙型肝炎病毒相關性腎炎1 例。排除標準：①年齡≤18 歲或＞75 歲，透析齡＜3 個月；②臨床確定的器質(zhì)性精神疾病、腫瘤性疾??；③近期出現(xiàn)急性感染性疾病、急性心腦血管疾病（急性腦出血、腦梗死、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征及急性心衰）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

收集患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、透析齡、開始透析年齡、身高、體重、學歷、居住地（城市或農(nóng)村）、是否已婚及是否有人陪伴?；颊呔谇宄坎杉崭轨o脈血，送至安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、全套血脂、全段甲狀旁腺激素及高敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）等，當天采集24 h 尿液，留取透析液標本計算殘腎Kt/V（代表殘腎功能）和總Kt/V。

每周總Kt/V=（殘腎Kt/V+腹膜Kt/V）×每周透析天數(shù)

備注：V：尿素氮的分布容積，相當于患者的體液總量。

1.3 量表統(tǒng)計

1.3.1 睡眠質(zhì)量指數(shù)采用國際通用的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評價研究對象最近1 個月的睡眠質(zhì)量。經(jīng)臨床檢驗，該量表具有較好的信效度。PSQI評估睡眠質(zhì)量的7 個部分，包括A 項主觀睡眠質(zhì)量、B 項入睡時間、C 項睡眠時間、D 項睡眠效率、E 項睡眠障礙、F 項藥物輔助睡眠及G 項日間功能障礙。每個部分得分和編碼等級分為0、1、2 和3，總分為0～21 分，其中≤5 分表示良好的睡眠質(zhì)量，＞5 分表示存在睡眠障礙，總分越高代表睡眠質(zhì)量越差[3]。根據(jù)PSQI 評分將患者分為睡眠較好組和睡眠障礙組，分別有89 和86 例。

1.3.2 抑郁及焦慮水平抑郁評分采用貝克抑郁量表-Ⅱ（BDI-Ⅱ），量表包含21 個條目，每個條目有3 級評分，量表總分為21 個條目的評分總和，總分范圍為0～63 分，以14 分為臨界值，已被證實有可靠的信效度，＜14 分判斷為非抑郁，≥14 分判斷為抑郁。與此同時采用焦慮自評量（SAS）表評估患者，患者自評結(jié)束后將各項目得分相加得出粗分，再乘以1.25 取整數(shù)部分得到標準分。＜50 分為無焦慮，50～＜59 分為輕度焦慮，59～＜69 分為中度焦慮，≥69 分為中度焦慮[4-5]。

1.3.3 量表質(zhì)量控制所有量表采用國內(nèi)通用的翻譯版本，對于文化程度較低不能自主填表的患者，由經(jīng)專業(yè)培訓的腹膜透析中心工作人員統(tǒng)一填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步的兩兩比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，相關性分析用Spearman 法，影響因素的分析采用多元線性回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠較好組與睡眠障礙組各項指標比較

睡眠障礙組與睡眠較好組抑郁、焦慮、BMI、iPTH、hs-CRP、血紅蛋白、BMI、總Kt/V 及睡眠總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），睡眠障礙組抑郁、焦慮、睡眠總分、iPTH 及hs-CRP 較睡眠較好組高，血紅蛋白、BMI、總Kt/V 較睡眠較好組低。見表1、2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組PSQI 得分比較

2.2 PD 患者PSQI 與有關指標的相關性

經(jīng)Spearman 相關分析顯示，PD 患者PSQI 與血紅蛋白、總Kt/V 呈負相關（P＜0.05），與iPTH、BDI-Ⅱ及SAS 呈正相關（P＜0.05）。見表3。

2.3 PD 患者PSQI 的多元線性回歸分析

以PSQI 作為應變量，以血紅蛋白、iPTH、總Kt/V、BDI-Ⅱ及SAS 積分作為自變量，經(jīng)線性回歸分析，結(jié)果顯示，BDI-Ⅱ、iPTH 是PSQI 的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表3 PD 患者PSQI 與有關指標的相關系數(shù)

2.4 不同血紅蛋白水平PD 患者PSQI 比較

根據(jù)患者血紅蛋白值分為正常組（男性≥120 g/L，女性≥110 g/L）、輕度貧血組（男性90～＜120 g/L，女性90～＜110 g/L）、中度貧血組（60～＜90 g/L）及重度貧血組（30～＜60 g/L），分別有45、83、44和3 例。正常組、輕度貧血組、中度貧血組及重度貧血組PSQI 分別為（1.800±2.744）、（6.140±4.897）、（8.410±5.191）和（9.670±4.163）分，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.483 和P=0.000），輕度貧血組較正常組高（P＜0.05），中度貧血組較輕度貧血組高（P＜0.05），中度貧血組與重度貧血組PSQI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 影響腹膜透析患者PSQI 的多元線性回歸分析的參數(shù)

3 討論

終末期腎病患者普遍存在失眠、睡眠不安、日間嗜睡等睡眠障礙[6]。本研究中PD 患者的睡眠障礙患病率達49.14%，明顯高于健康者，與LAI 等[7]報道相似。雖然目前還沒有大規(guī)模的隊列研究證實，但有報道顯示，睡眠障礙與患者生活質(zhì)量下降和較高的死亡率相關，了解睡眠障礙的危險因素有助于為這些患者提供睡眠障礙的預防和治療策略[8]。

由于毒素的堆積、含糖透析液促成的糖基化產(chǎn)物、透析液中的增塑劑、長期營養(yǎng)不良等因素，PD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，即沒有全身的感染癥狀，表現(xiàn)為低水平持續(xù)的炎癥狀態(tài)[9]。本研究中睡眠障礙組hs-CRP 高于睡眠較好組，與黃海燕等[10]研究相符。目前也有學者認為失眠、抑郁可能也是一種神經(jīng)的微炎癥，PD 可能會誘發(fā)或加重神經(jīng)的微炎癥，從而導致睡眠障礙的高發(fā)病率。終末期腎病患者微炎癥與機體營養(yǎng)狀態(tài)水平相關，本研究兩組血白蛋白水平無明顯的差異，但均值均小于正常值（40 g/L），睡眠障礙組BMI 值明顯低于睡眠較好組，即反映其營養(yǎng)狀況較差，故通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。筆者擬在后續(xù)研究中探索營養(yǎng)代謝相關指標與睡眠障礙的關系。

終末期腎病患者腎功能衰退導致促紅細胞生成素減少，毒素堆積誘導紅細胞生成抑制劑，紅細胞存活期縮短且鐵缺乏。貧血的患者往往主觀感覺胸悶、頭暈及乏力，嚴重者夜間不能平臥入睡，貧血與生活質(zhì)量、心血管疾病、入院率、認知障礙及死亡率明顯相關[11]。本研究中發(fā)現(xiàn)PSQI 與血紅蛋白水平呈負相關，雖在線性回歸分析中血紅蛋白水平不是PSQI 的獨立危險因素，但依據(jù)貧血分組后發(fā)現(xiàn)，中度貧血組PSQI 明顯高于輕度貧血組，提示貧血程度越高越易出現(xiàn)睡眠障礙。

PD 患者每周總Kt/V 值＞1.7 視為透析充分的臨界點。透析充分能有效地清除蓄積溶質(zhì)，減少容量負荷[12]。本研究證實隨著總Kt/V 升高PSQI 越低，該結(jié)果與國內(nèi)外的文獻報道不同，如LAI 等[7]研究得出殘腎Kt/V 與PD 患者白天嗜睡積分相關，與總Kt/V 無相關性。

終末期腎病患者易并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secon-dary hyperparathyroidism, SHPT），出 現(xiàn) 骨代謝異常，不僅表現(xiàn)為骨骼異常，還包括血管和軟組織鈣化。有研究證實iPTH 作為中等分子尿毒癥毒素的累積與CAPD 患者的尿毒癥瘙癢顯著相關[13]。本研究顯示PSQI 與iPTH 水平呈正相關，且iPTH 水平是PSQI 的獨立影響因素，與MA 等[14]研究結(jié)果相符。ESPOSITO 等[15]報道，嚴重SHPT 血液透析患者甲狀旁腺切除術后睡眠質(zhì)量明顯改善。大腦損傷尤其是丘腦代謝障礙被認為在睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展中起到關鍵作用[16]。SHPT 作為終末期腎病的主要并發(fā)癥之一，近年來被認為是終末期腎病腦損傷的重要影響因素。WALKER 等[17]將腦損傷可能歸因于甲狀旁腺功能亢進引起的動脈硬化和血管內(nèi)皮功能障礙。ERDEN 等[18]認為提高血清維生素D 水平可能會改善患者睡眠呼吸暫停的癥狀從而改善患者睡眠質(zhì)量。本研究并未得出此結(jié)果，后續(xù)的研究中會加大樣本量，進一步探討鈣磷代謝的各項指標對PD 患者PSQI 的影響。

有研究顯示，睡眠障礙組PSQI 各項積分均明顯高于睡眠較好組，且睡眠障礙組PSQI 總分較高[19]。睡眠障礙組普遍存在夜間睡眠時間的減少和日間功能障礙，LAI 等[7]報道PSQI 積分是患者日間功能障礙的獨立影響因素，從而影響患者的主觀感覺。MERLINO等[20]報道抑郁和焦慮狀態(tài)影響患者的睡眠質(zhì)量。本研究進一步證實抑郁評分是PSQI 積分的獨立危險因素，基于此改善患者的不良情緒狀態(tài)有助于改善患者的睡眠狀況。抑郁的患者容易夜間早醒，睡眠時間減少，在腦卒中人群中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抑郁和睡眠質(zhì)量明顯相關[21]。但目前關于慢性腎臟病人群應用抗失眠藥物的有效性及安全性尚存在爭議，1 項納入了67 項研究，包含3 427 例慢性腎臟病患者的薈萃研究指出，尚缺乏治療睡眠障礙的抗抑郁、焦慮藥物，常用的苯二氮卓類藥物、多巴胺受體激動劑等治療失眠藥物也未證實有確切療效，且長期的安全性有待探討[22]。

對于慢性腎臟病患者睡眠質(zhì)量與血壓的關系，目前尚存在爭議，本研究顯示睡眠質(zhì)量與血壓無明顯相關性，與ZHANG 等[23]研究相符。79%的被調(diào)查者自訴存在夜間呼吸不暢或打鼾，而且睡眠質(zhì)量差組該類患者占比高達94.11%，結(jié)果提示PD 患者普遍存在睡眠呼吸暫停的情況，睡眠呼吸暫停綜合征是影響血壓和睡眠質(zhì)量的重要因素。正常人的血壓在夜間較白天會下降，這種血壓變異稱為杓型血壓，非杓型高血壓被認為是終末期腎病患者心血管并發(fā)癥的危險因素之一，通過24 h 的動態(tài)血壓監(jiān)測可以獲得患者的血壓波形[24]。ULU 等[25]研究指出正常血壓人群中睡眠質(zhì)量差與非杓型血壓有關。

本研究依托于本院PD 中心，有較廣泛的病例來源，經(jīng)專業(yè)訓練的門診醫(yī)生和護士負責發(fā)放及當場收集問卷，病例數(shù)據(jù)可靠。但本研究為單中心研究，患者樣本量有可提升空間，因為資源限制無法進行實時的睡眠監(jiān)測獲取客觀的數(shù)據(jù)。在接下來的研究中會加大樣本量，并且納入心臟彩超、腹部平片、頭顱血管CT、頭顱功能MRI 等檢查更全面地尋找睡眠障礙發(fā)生的機制。

綜上所述，本研究提示臨床工作中通過改善患者貧血、透析充分性、甲狀旁腺功能及情緒狀況來改善PD 患者的睡眠質(zhì)量，從而提高PD 患者整體生活質(zhì)量。