董黛青， 焦俊喆， 李永濤， 王海莉， 申世杰， 張利樂， 趙書香， 李紅兵， 劉 韜

自2019年12月發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，中國疾病預防控制中心（CDC）從患者的咽拭子標本中鑒定出一種新型冠狀病毒，隨后世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將該病命名為coronavirus disease 2019（COVID-19）[1]。目前認為該新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道傳染病，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)此類病例。我院作為陜西省渭南地區(qū)唯一市級定點收治新型冠狀病毒肺炎感染的醫(yī)療單位，從2020年1月21日－2月21日共收治新型冠狀病毒肺炎確診病例14例?，F(xiàn)將其臨床特征、影像學表現(xiàn)等進行分析總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月21日－2月21日在陜西省渭南市中心醫(yī)院收治的經(jīng)鼻咽拭子或痰液行RT-PCR技術(shù)確診為新型冠狀病毒肺炎的患者。診斷依據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，收集所有患者的流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和影像學表現(xiàn)等指標進行分析。根據(jù)上述診斷依據(jù)進行臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 軟件，正態(tài)分布計量資料用x±s表示，非正態(tài)計量資料用中位數(shù)表示，計數(shù)資料用例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

14例患者中，男7例，女7例，年齡14～68歲，中位年齡41歲。其中8例患者無基礎疾病，2例患有糖尿病和高血壓病，1例僅患有高血壓病，1例患有慢性阻塞性肺疾病，1例患有慢性乙型肝炎，1例患有先天性智力障礙。見表1。

2.2 流行病學資料

可推算潛伏期者7例，潛伏期為7～18 d。14例患者中，6例長期居住于武漢，4例與新型冠狀病毒肺炎確診患者有密切接觸史，2例與武漢返回的無癥狀者有密切接觸史，1例曾至武漢參加會議，1例發(fā)病前長期在西安醫(yī)院內(nèi)做陪護工作、但無新型冠狀病毒肺炎確診患者密切接觸史。其中有3組10例為家族（編號A、B、C）聚集性發(fā)病。見表 1。

2.3 臨床表現(xiàn)

發(fā)病至確診時間1～11 d。追溯早期癥狀，14例患者中8例以發(fā)熱起病，3例僅出現(xiàn)咽部不適，2例以干咳為主要癥狀，1例無特殊癥狀，因接觸新型冠狀病毒肺炎確診患者，進一步檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶、鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性。8例發(fā)熱患者中7例訴咽部不適或咳嗽，1 例低熱患者有惡心、嘔吐、腹瀉的消化道癥狀，其早期無明顯呼吸道癥狀，病情逐步進展后出現(xiàn)氣短癥狀。其他伴隨癥狀還包括乏力、納差以及頭痛。根據(jù)臨床癥狀、影像學表現(xiàn)等臨床分型為輕型4例，普通型7例，重型3例，無危重型病例。見表1。

2.4 輔助檢查

2.4.1 實驗室檢查 14例患者均行外周血血常規(guī)檢查，并盡可能追溯到發(fā)病初期的血常規(guī)結(jié)果，其中13例（92.9%）早期外周血白細胞和淋巴細胞計數(shù)正常，僅1例（7.1%）早期外周血淋巴細胞計數(shù)出現(xiàn)下降，為0.59×109/L；病程中觀察到4例（28.6%）患者外周血淋巴細胞計數(shù)呈逐漸下降改變，同時伴隨持續(xù)發(fā)熱或肺部影像學進展（圖 1）。6例（42.9%）患者血清C反應蛋白升高（包括3例重型新型冠狀病毒肺炎），中位數(shù)為32.4 mg/ L；8例（57.1%）患者C反應蛋白正常（包括4例輕型新型冠狀病毒肺炎）。14例患者行降鈣素原檢查均未見升高。13例患者送檢鼻咽拭子RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性，其中1例為第2次檢測陽性、1例為第3次檢測陽性；1例患者以低熱伴消化道癥狀起病，2次送檢鼻咽拭子RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸均為可疑，行支氣管鏡下吸痰術(shù)，送檢痰標本RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸為陽性。

表1 14例新型冠狀病毒肺炎患者基本信息和臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical details and characteristics of 14 COVID-19 patients

2.4.2 胸部CT 14例確診患者均觀察到影像學改變，除4例無明顯胸部CT改變的輕型患者，其他10例（71.4%）患者肺部均存在多發(fā)病灶，均有磨玻璃影，病灶為單側(cè)1例、雙側(cè)9例，均位于胸膜下或肺外帶，合并有實變4例、結(jié)節(jié)影1例，無壞死灶出現(xiàn)，未見胸腔積液。

2.4.3 典型胸部CT變化 圖1A～1G為表1中第7號患者胸部CT表現(xiàn)，該患者以反復高熱為主要表現(xiàn)，病程第2天（1A）、第4天（1B、1C）、第8天（1D、1E）、第13天（1F、1G），肺部病灶逐漸增大、增多，由單發(fā)病灶發(fā)展為多發(fā)、由單側(cè)病灶發(fā)展為雙側(cè)，與胸部CT同一時期的外周血淋巴細胞計數(shù)分別為1.28×109/L、1.13×109/L、0.56×109/L、0.55×109/L，呈逐漸下降趨勢。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT 影像變化Figure 1 Chest computed tomographic images of two patients with COVID-19

圖2A～2G為表1中第8號患者胸部CT表現(xiàn)，該患者無明顯不適癥狀，但體檢時即病程第1天（2A）發(fā)現(xiàn)左肺磨玻璃結(jié)節(jié)，第4天（2B～2D）復查病灶明顯增多，第9天（2E～2G）復查原有病灶未見明顯進展，但仍有新發(fā)病灶出現(xiàn)。與胸部CT同一時期的外周血淋巴細胞計數(shù)分別為1.05×109/ L、1.24×109/L、0.47×109/L，也呈逐漸下降趨勢。

2.5 轉(zhuǎn)歸和新型冠狀病毒核酸檢測陰轉(zhuǎn)情況

目前14例患者中3例重型患者轉(zhuǎn)省級定點醫(yī)院診治，11例輕型和普通型患者病情均穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，且7例存在肺炎表現(xiàn)者均出現(xiàn)肺部影像學好轉(zhuǎn)。截止2020年2月21日有6例患者連續(xù)2次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性，其中病程最短者6 d、最長者27 d，中位時間22.5 d。

3 討論

本研究中14例確診新型冠狀病毒肺炎患者，性別比例相同，以中、老年為主，輸入性和本地病例比例相近，家庭聚集現(xiàn)象突出，這與該疾病目前所證實具有人傳人現(xiàn)象相符合[3-4]。在可推測潛伏期的患者中，有2例超過14 d，這2例患者均無癥狀，因有流行病學史而進一步檢查確診，推測潛伏期可能較長，而此類新型冠狀病毒肺炎患者在確診、隔離治療前可能成為傳染源，是疫情防控工作需要注意的。在臨床表現(xiàn)上，以發(fā)熱和咽部不適最為常見，咳嗽、乏力癥狀也較普遍，總體呼吸道癥狀不突出，并且有1例以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，這些特征與目前的臨床分析研究保持一致[5-6]。同時值得注意的是，同為冠狀病毒，嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）感染的患者呼吸道癥狀相對更多見，但也有一定比例以腹瀉為主要表現(xiàn)[7-8]。

實驗室檢查，14例患者中多數(shù)在病程早期外周血白細胞及淋巴細胞計數(shù)維持在正常范圍，但觀察到其中有4例患者在病程中出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，并且與病情的進展（包括臨床癥狀和影像學表現(xiàn)）保持一致，推測新型冠狀病毒可能與SARS-CoV一樣，主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞[6]；但對于輕型和病情無明顯進展的普通型新型冠狀病毒肺炎患者，未觀察到病程中淋巴細胞計數(shù)的明顯變化，所以淋巴細胞計數(shù)以及淋巴細胞亞群是否可以作為新型冠狀病毒肺炎病情嚴重程度和預后的預測指標[9]，有待進一步研究證實。新型冠狀病毒肺炎的胸部CT表現(xiàn)多樣，以磨玻璃陰影、實變?yōu)橹?，缺乏特異性[10]。在14例患者的診療過程中：有患者無癥狀，但有流行病學史，CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變，后經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測陽性證實；患者有流行病學史，肺內(nèi)有明顯的病變，新型冠狀病毒核酸檢測多次陰性，最終仍為新型冠狀病毒核酸檢測陽性者。所以目前對于新型冠狀病毒肺炎認識不足的情況下，胸部CT作為新型冠狀病毒肺炎診療的重要、基礎檢查，仍需全面結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)以及病毒核酸檢測等綜合、謹慎判斷。

目前對于新型冠狀病毒肺炎患者治療效果和預后的判斷尚早，本研究收治的14例患者以輕型和普通型為主，除3例重型患者轉(zhuǎn)至省級定點醫(yī)院，其余11例患者病情均已好轉(zhuǎn)，但部分患者新型冠狀病毒核酸檢測仍為陽性，具體原因有待進一步觀察。

當前為避免疫情進一步的蔓延和播散，早期識別新型冠狀病毒肺炎患者具有重要意義，然而結(jié)合臨床診治工作及本研究分析，新型冠狀病毒肺炎從臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查等方面均不具有特異性，確診需新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但部分患者需多次檢測才能得到陽性結(jié)果，故新型冠狀病毒肺炎的診斷仍需結(jié)合上述各要點綜合評估。