楊惠聰， 吳阿陽， 林 潔， 蘇通梅， 鄒思琦， 方雯丹

膿毒癥作為一種較為嚴重的感染性疾病， 對于患者的生命健康造成了嚴重的威脅[1-3]。如果能在膿毒癥早期及時診斷并采取有效治療， 可以顯著提高治療效果， 降低膿毒癥患者的病死率[4]。目前臨床常用的用于診斷膿毒癥的指標有微生物分離培養(yǎng)和鑒定致病菌，檢測體液中D-二聚體、降鈣素原（PCT）水平等[5-6]。這些項目單個指標反映的臨床價值相對有限，本研究通過PCT、D-二聚體水平聯(lián)合快速序貫器官功能衰竭評估（qSOFA）評分分析，探討其在膿毒癥診療中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，選取2016年1月－2018年12月于福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院確診為膿毒癥的患者96例，其中男51例，女45例。納入標準為：①膿毒癥診斷符合Sepsis 3.0 標準[7]；②年齡 ＞18歲。排除標準為：近1個月內進行抗凝治療和使用抗血小板藥物的患者；既往肝、腎功能不全的患者；合并血液病、腫瘤、結締組織病、栓塞性疾病、甲狀腺疾病，先天性代謝病者。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 依據qSOFA評分將患者分為兩組，一組為qSOFA評分＜2分（40例），一組為qSOFA評分≥2分（56例）。qSOFA評分標準見表 1。

表1 qSOFA評分標準Table 1 Scoring table for quick sequential organ failure assessment

1.2.2 實驗方法 通過醫(yī)師工作站（HIS系統(tǒng)）和實驗室信息系統(tǒng)（LIS）查詢病例資料和PCT、D-二聚體等相關檢驗指標和qSOFA評分，標本采集時間為入院第2天清晨。同期PCT、D-二聚體實驗室室內質控均在控，室間質量評價成績合格。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計學軟件對所收集的數據進行處理分析。比較PCT、D-二聚體聯(lián)合應用與單項指標的受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC），確定聯(lián)合qSOFA評分對膿毒癥患者的臨床應用價值。依據qSOFA評分，將患者分為兩組：一組為qSOFA評分＜2，另一組為qSOFA評分≥2。分別比較兩組間PCT和D-二聚體的差異；采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。并對兩組進行Kaplan-Meier分析，對兩組的生存率進行比較，P＜0.001時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PCT、D-二聚體、qSOFA評分及三者聯(lián)合檢測對膿毒癥診斷價值的比較

繪制R O C曲線，比較P C T、D-二聚體、qSOFA評分及三者聯(lián)合檢測的AUC：PCT的AUC為0.598（95%CI：0.562～0.602），截斷值為

18.56 μg/L，靈敏度62.41%，特異度78.33%；D-二聚體的AUC為0.486（95%CI：0.462～0.503），截斷值為8 489 μg/L，靈敏度60.48%，特異度63.25%；qSOFA評分的AUC為0.601（95%CI：0.571～0.632），截斷值為1.345分，靈敏度64.35%，特異度70.25%；三者聯(lián)合檢測的AUC為0.821（95%CI：0.782～0.865），靈敏度88.23%，特異度83.54%。見圖1。三者聯(lián)合檢測的AUC高于單個指標，表明PCT和D-二聚體結合qSOFA評分對于膿毒癥的診斷優(yōu)于單獨使用PCT或D-二聚體。三者聯(lián)合檢測提高了診斷的特異度和靈敏度。

圖1 PCT、D-二聚體、qSOFA評分及三者聯(lián)合檢測的ROC曲線Figure 1 ROC curves of PCT， D-dimer， and qSOFA score alone or in combination

2.2 PCT、D-二聚體在膿毒癥嚴重程度的比較

對qSOFA評分＜2分組（40例，其中男21例，女19例）、qSOFA評分≥2分組（56例，其中男30例，女26例）的PCT和D-二聚體分別進行t檢驗，結果顯示tPCT=8.798，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，tD-dimer=5.906，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。PCT和D-二聚體可以用于膿毒癥嚴重程度的比較，見表2。通過箱線圖比較可見PCT在判斷膿毒癥嚴重程度優(yōu)于D-二聚體，見圖2、圖3。

表2 不同qSOFA評分組間PCT水平和D-二聚體水平比較Table 2 Procalcitonin and D-dimer levels in terms of qSOFA sore

圖2 不同qSOFA評分組間D-二聚體水平的箱線圖比較Figure 2 Boxplot showing D-dimer levels in terms of qSOFA score

圖3 不同qSOFA評分組間PCT水平的箱線圖比較Figure 3 Boxplot showing PCT levels in terms of qSOFA score

2.3 兩組生存率比較

對qSOFA評分兩組數據進行Kaplan-Meier分析，并對兩組的生存率進行l(wèi)og rank檢驗得P=0.000 83（P＜0.001），差異有顯著統(tǒng)計學意義。見圖4。

圖4 qSOFA評分生存曲線分析Figure 4 Survival curve analysis in terms of qSOFA score

3 討論

國內外研究表明，PCT、D-二聚體等指標可以用于膿毒血癥的早期診斷。通過對PCT動態(tài)監(jiān)測，可以判斷患者的預后[8-10]。若PCT持續(xù)升高，提示該患者預后不佳；若PCT明顯下降，提示病情好轉。PCT在入院后48 h內下降是預后良好的指標[11]。

膿毒癥時機體內炎性反應的失控和凝血功能的紊亂狀態(tài)在膿毒癥的病理生理過程中具有關鍵性作用[10]。多項研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的膿毒癥患者都存在不同程度的凝血功能障礙。膿毒癥患者確診當日D-二聚體的水平，與其28 d的病死率呈顯著正相關。D-二聚體對膿毒癥并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）的診斷及預后評估具有重要臨床價值[12]。

膿毒癥發(fā)生時，體內炎性因子劇增，肝、腸和肺部等組織合成分泌PCT，機體內PCT水平會明顯升高。檢測PCT水平，可以早期診斷膿毒癥。同時，全身炎性反應誘發(fā)凝血功能紊亂，機體內D-二聚體水平也會升高，檢測D-二聚體水平也可輔助診斷膿毒癥[13]。PCT在膿毒癥早期會明顯升高，但是患者在大手術后或是大量軟組織損傷等情況下PCT水平也會升高。且PCT在檢測細菌感染性疾病的特異度和靈敏度可能與患者的年齡有一定關系[14]，需要聯(lián)合其他指標提高診斷的靈敏度和特異度。本研究表明PCT、D-二聚體結合qSOFA評分可以提高膿毒癥的診斷效能。

本研究顯示PCT、D-二聚體可以判斷膿毒癥的嚴重程度，與病情的嚴重程度呈正相關，PCT的差異較D-二聚體更明顯，研究結果與相關文獻結果一致。但也有研究表明PCT水平與患者的病死率無關，但是對PCT進行動態(tài)檢測，計算出PCT清除率，可以判斷患者的病情變化[15]。

本研究結果表明qSOFA評分越高，患者的預后越差，生存率降低。該結果提示，臨床收住感染性疾病患者時應立即對其進行qSOFA評分，若qSOFA評分≥2分時，應密切監(jiān)護患者，立即采取有效的治療措施。

綜上所述，PCT和D-二聚體可以用于膿毒癥嚴重程度的評估，結合qSOFA評分可以提高診斷的特異度和靈敏度，用于判斷膿毒癥患者的預 后。