符祥俊， 羊鴻斌， 林良沫

萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的一線藥物，其治療窗窄，具有明顯的個(gè)體差異，目前已有多部指南和專家共識用于指導(dǎo)萬古霉素的臨床應(yīng)用[1-5]。我國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南建議非重癥患者穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度維持在10～15 mg/L，重癥患者維持在10～20 mg/L[5]。

血液病患者萬古霉素的合理使用對于及時(shí)控制革蘭陽性菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染至關(guān)重要。維持適宜的血藥濃度一方面可以發(fā)揮快速殺菌作用，控制感染的進(jìn)展，另一方面有助于防止細(xì)菌在較低血藥濃度的誘導(dǎo)下發(fā)生耐藥突變[6]。因此，分析血液病患者萬古霉素血藥濃度的臨床特點(diǎn)以及相關(guān)的影響因素，結(jié)合治療藥物監(jiān)測的實(shí)施，有助于推動萬古霉素在血液病患者中的合理應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 病例資料

以2016年1月－2020年1月在海南省人民醫(yī)院住院并靜脈使用萬古霉素的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥14歲，腎功能正?；颊咴谟盟幤陂g至少監(jiān)測1次萬古霉素血藥谷濃度。排除年齡＜14歲，肌酐清除率（CCr）＜60 mL·min-1·1.73 m-2，進(jìn)行血液透析、腹膜透析和采樣不正確者。收集并記錄上述患者的體重、年齡、血清肌酐、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（ANC）、血清白蛋白、萬古霉素給藥劑量和血藥濃度等信息。

1.2 方法

1.2.1 血藥濃度監(jiān)測方法 使用西門子Viva-E全自動藥物濃度分析儀，采用均相酶放大免疫法測定萬古霉素血藥濃度，檢測試劑為西門子公司萬古霉素檢測試劑盒（Emit?2000 Vancomycin Assay），定標(biāo)試劑為西門子公司萬古霉素定標(biāo)液（Emit?2000 Vancomycin Calibrators），質(zhì)控品為伯樂生物制劑公司血清質(zhì)控品（Liquichek Therapoutic Drug Monitoring Control）。嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范和試劑使用說明繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線和進(jìn)行檢測方法的質(zhì)量控制，每批實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行低中高3 種濃度質(zhì)控，保證質(zhì)控結(jié)果在規(guī)定范圍內(nèi)。定量范圍為2.0～50.0 mg/L。

腎功能正常者靜脈滴注萬古霉素首次監(jiān)測血清谷濃度時(shí)間為給藥48 h后，于下次給藥前0.5 h采集2 mL靜脈血，3 500 r/min離心后取上清液進(jìn)行測定。如調(diào)整給藥方案，則至少給藥3劑后采血復(fù) 查[7]。

1.2.2 藥動學(xué)參數(shù)計(jì)算 下載并安裝JPKD軟件[8-9]，選擇萬古霉素，計(jì)算方法選擇貝葉斯反饋法，在“Input”欄里選擇患者性別，依次輸入年齡（y）、體重（kg）、肌酐（mg/dL）、單次給藥劑量（mg）、給藥間隔時(shí)間（h）、輸注時(shí)間（h）、輸注結(jié)束至取樣的時(shí)間間隔（h）以及患者已測得的血藥濃度（mg/L），即可在“Output”欄里自動計(jì)算出該患者的藥物清除率（CL）和表觀分布容積（Vd）。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，描述性結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差、極小值和極大值表示，組間差異采用t檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)（連續(xù)性χ2檢驗(yàn)），相關(guān)因素采用二元logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的有304例患者，血液病組患者來自血液內(nèi)科共101例，男58例，女43例，其中白血病66例，淋巴瘤16例，骨髓增生異常綜合征10例，多發(fā)性骨髓瘤5例，陣發(fā)性血紅蛋白尿1例，再生障礙性貧血1例，真性紅細(xì)胞增多癥1例，感染導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏1例。非血液病組患者來自我院其他科室（不包括血液凈化中心、兒科、腎病內(nèi)科）共203例，男142例，女61例，送檢科室分別來自重癥醫(yī)學(xué)科71例、神經(jīng)外科47例、呼吸內(nèi)科16例、急診科17例、燒傷和皮膚修復(fù)科7例、心臟外科7例、傳染科6例，其他科室32例。血液病組患者共送檢109份病原學(xué)標(biāo)本，檢出葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等革蘭陽性菌15株（13.8%），其中檢出甲氧西林耐藥菌6株（40.0%），3株為MRSA。非血液病組共送檢216份病原學(xué)標(biāo)本，檢出革蘭陽性菌108株（50.0%），其中24株對甲氧西林耐藥，12株為MRSA。入組患者基本資料見表1。

表1 血液病組與非血液病組患者基本資料Table 1 Basic clinical data of patients in terms of the presence of hematologic disease

2.2 兩組患者萬古霉素血藥濃度差異比較

血液病組患者共監(jiān)測萬古霉素血藥濃度133例次，血藥濃度均值為（9.89±5.12）mg/L（3.30～29.30 mg/L）。非血液病組患者共監(jiān)測萬古霉素血藥濃度269例次，血藥濃度均值為（11.79±5.70）mg/L （2.90～33.30 mg/L）。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較兩組患者血藥濃度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），血液病組患者萬古霉素血藥濃度顯著低于非血液病組。將兩組患者血藥濃度按＜10 mg/L、10～20 mg/L、＞20 mg/L分為低于目標(biāo)濃度組、達(dá)標(biāo)組和高于目標(biāo)濃度組，并對各組患者所占百分率分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示血液病患者萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率顯著低于非血液病患者，其中高達(dá)60.15%血液病患者血藥濃度低于目標(biāo)濃度，占比明顯多于非血液病患者。見表2。

表2 血液病組與非血液病組患者萬古霉素血藥濃度均值和達(dá)標(biāo)率檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Serum concentration and compliance rate of vancomycin in patients with or without hematologic disease

2.3 兩組患者萬古霉素藥動學(xué)參數(shù)差異性比 較

登錄JPKD軟件，根據(jù)患者的年齡、性別、體重、肌酐、萬古霉素用法用量以及已知的血藥濃度結(jié)果，計(jì)算出每位患者萬古霉素的CL和Vd，采用CKD-EPI公式計(jì)算CCr。兩組患者的CCr、CL和Vd差異性采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，可見血液病組患者CCr和萬古霉素的CL顯著高于非血液病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者Vd未見明顯差異。結(jié)果見表3。

表3 血液病組和非血液病組患者萬古霉素藥動學(xué)參數(shù)差異性檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Pharmacokinetic parameters of vancomycin in patients with or without hematologic disease

2.4 血液病患者萬古霉素血藥濃度影響因素分析

2.4.1 伴發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏 中性粒細(xì)胞缺乏定義為外周血ANC＜0.5×109/L，或預(yù)計(jì)48 d后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重缺乏定義為外周血ANC＜0.1×109/ L[10]。根據(jù)患者萬古霉素血藥濃度當(dāng)天或者前后1 d的血常規(guī)，將血液病組患者分為中性粒細(xì)胞缺乏組和非中性粒細(xì)胞缺乏組兩組。其中7例患者在不同的中性粒細(xì)胞數(shù)值分別監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，因此存在同一患者在不同時(shí)期分組不同的情況。中性粒細(xì)胞缺乏組共計(jì)65例，監(jiān)測血藥濃度76例次；非中性粒細(xì)胞缺乏組共計(jì)43例，監(jiān)測血藥濃度56例次。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)，測得中性粒細(xì)胞缺乏組患者萬古霉素平均血藥濃度為（8.68±4.43）mg/L，顯著低于非中性粒細(xì)胞缺乏組的（11.54±5.56） mg/L。中性粒細(xì)胞缺乏組萬古霉素CL為（6.43±2.20） L/h，顯著高于非中性粒細(xì)胞缺乏組的（5.57±2.00）L/h。兩組CCr、Vd和血清白蛋白水平無顯著性差異，結(jié)果見表4。采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)分析兩組患者萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率情況，可見中性粒細(xì)胞缺乏組萬古霉素血藥濃度＜10 mg/L的比率高于非中性粒細(xì)胞缺乏組，整體血藥濃度達(dá)標(biāo)率則低于非中性粒細(xì)胞缺乏組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表5。兩組患者萬古霉素血藥濃度和CL分別繪制箱式圖，見圖1和圖2。

表4 中性粒細(xì)胞缺乏和非中性粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素相關(guān)指標(biāo)差異性檢驗(yàn)結(jié)果Table 4 Vancomycin related indicators compared between the patients with neutropenia and those without neutropenia

表5 中性粒細(xì)胞缺乏和非中性粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率檢驗(yàn)結(jié)果Table 5 The compliance rate of vancomycin concentration in patients with or without neutropenia

圖1 非中性粒細(xì)胞缺乏組和中性粒細(xì)胞缺乏組血藥濃度箱式圖Figure 1 The box-whisker plot of vancomycin concentration between the patients with neutropenia and those without neutropenia

圖2 非中性粒細(xì)胞缺乏組和中性粒細(xì)胞缺乏組清除率箱式圖Figure 2 The box-whisker plot of vancomycin clearance between the patients with neutropenia and those without neutropenia

2.4.2 伴發(fā)腎功能亢進(jìn)（ARC） 萬古霉素主要以原型經(jīng)腎排泄，CCr與萬古霉素血藥濃度密切相關(guān)[11-13]。本研究納入的血液病患者數(shù)據(jù)采用二元logistic回歸分析顯示，CCr與血藥濃度＜10 mg/L的發(fā)生顯著相關(guān)（OR：1.035，95%CI：1.005～1.066，P=0.023）。

將CCr＞130 mL·min-1·1.73 m-2定義為ARC[14]，血液病患者中共有5 0例次發(fā)生A R C，占比37.88%。將發(fā)生和未發(fā)生ARC的患者進(jìn)行分組，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)比較兩組患者血藥濃度均值和達(dá)標(biāo)率之間的差異性。可見伴發(fā)ARC組患者萬古霉素血藥濃度 ＜10 mg/L的發(fā)生率高達(dá)74.00%，濃度達(dá)標(biāo)率則顯著低于未發(fā)生ARC組，結(jié)果見表6。

表6 伴發(fā)腎功能亢進(jìn)與未伴發(fā)腎功能亢進(jìn)患者萬古霉素血藥濃度均值和達(dá)標(biāo)率檢驗(yàn)結(jié)果Table 6 Serum concentration and compliance rate of vancomycin in patients with or without ARC

3 討論

血液病患者在疾病進(jìn)展或者接受化療、分子靶向以及免疫治療的過程中往往會伴發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏癥，導(dǎo)致感染的發(fā)生率和病死率升高。研究表明惡性血液病患者中性粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率為31.38%，其中急性白血病患者發(fā)生率高達(dá)67.02%[15]，因此及時(shí)高效的抗感染治療在血液病患者診治過程中至關(guān)重要。萬古霉素作為治療MRSA感染的一線用藥，其在血液病患者中的合理應(yīng)用越來越受到重視。Kergueris等[16]很早就觀察到粒細(xì)胞缺乏患者萬古霉素的消除速率常數(shù)高于普通人群，而與此類患者的血肌酐值和尿量無顯著相關(guān)性。Haeseker等[17]報(bào)道中性粒細(xì)胞缺乏患者對萬古霉素的CL顯著高于非粒細(xì)胞缺乏的患者[（67±26）mL/min比（50±22）mL / min]，其中5例患者在不同的治療階段監(jiān)測2次以上萬古霉素血藥濃度，分別在粒細(xì)胞缺乏和非粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)時(shí)計(jì)算CL[（67±26）mL/min 比（45±10）mL/ min]，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009），因此建議粒細(xì)胞缺乏患者使用萬古霉素時(shí)平均應(yīng)當(dāng)增加三分之一的劑量。Choi等[18]采用多元logistic回歸分析顯示，伴發(fā)粒細(xì)胞缺乏是導(dǎo)致萬古霉素血藥濃度不足（血藥濃度＜10 mg/L）的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（OR=1.75，P=0.029）。ARC常見于重癥患者，Hirai等[14]研究發(fā)現(xiàn)腦損傷、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱和平均液體入量≥1 500 mL/d是患者發(fā)生ARC的危險(xiǎn)因素，伴發(fā)ARC的患者萬古霉素的CL顯著升 高。

本研究顯示血液病患者萬古霉素血藥濃度普遍低于非血液病患者，萬古霉素CL則顯著高于非血液病患者。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞缺乏的患者同樣存在血藥濃度偏低、CL偏高的情況，萬古霉素血藥濃度＜10 mg/L的比率高達(dá)68.42%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)血液病患者發(fā)生ARC的情況也較普遍，本研究中有37.88%血液病患者伴發(fā)ARC，而非血液病患者只有21.56%（差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001）。CCr的升高可加速萬古霉素的消除，從而導(dǎo)致血藥濃度降低。有研究顯示血清白蛋白水平可影響萬古霉素血藥濃度[19-20]，但本研究尚未觀察到血清白蛋白在各組患者中存在差異。綜上所述，伴發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏或者ARC可能是導(dǎo)致血液病患者萬古霉素濃度不足的主要因素。在此推薦血液病患者實(shí)施治療藥物監(jiān)測，及時(shí)進(jìn)行給藥方案的調(diào)整，提高萬古霉素血藥濃度達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)臨床合理用藥。