李 剛， 郭 睿， 王 文， 殷國(guó)民， 周曉燕， 賈 偉

咽峽炎鏈球菌群（Streptococcus anginosusgroup）歸屬米勒鏈球菌群（Streptococcus millerigroup），包括咽峽炎鏈球菌（Streptococcus anginosus）、中間鏈球菌（Streptococcus intermadius）、星座鏈球菌（Streptococcus constellans），屬條件致病菌，常引起胸腹腔、肺、腦等化膿性感染[1]。多個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)未檢索到國(guó)內(nèi)關(guān)于咽峽炎鏈球菌群血流感染報(bào)道，英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索近10年來(lái)國(guó)外報(bào)道不足5宗。本研究對(duì)2014年1月－2019年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血培養(yǎng)中分離的咽峽炎鏈球菌群菌株進(jìn)行臨床資料回顧性分析，以期了解咽峽炎鏈球菌群血流感染和治療的相關(guān)因素，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性調(diào)查2014年1月—2019年6月本院由咽峽炎鏈球菌群所致的血流感染住院57例患者資料，包括：①患者基本信息；②患者入院天數(shù)、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)；③其他包括采集血培養(yǎng)前兩周內(nèi)侵襲性操作史（外科手術(shù)、導(dǎo)尿管、引流管、胃管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管留置），采集血培養(yǎng)前抗生素使用天數(shù)，感染后抗生素治療及手術(shù)干預(yù)治療情況。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、體溫值均為采集血培養(yǎng)當(dāng)日的檢測(cè)結(jié)果。

1.2 方法

細(xì)菌的分離培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行[2]，采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）及VITEK 2-Compact儀進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用E試驗(yàn)法及紙片擴(kuò)散法。結(jié)果評(píng)價(jià)按2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M100-S29判斷[3]。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619。除血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性外，病例納入按照2001年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]和2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南[5]，即發(fā)熱＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、外周血中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可以解釋；④收縮壓低于90 mmHg或者較原收縮壓下降超過(guò)40 mmHg。評(píng)價(jià)患者血流感染嚴(yán)重程度使用Pitt評(píng)分（Pitt bacteremia score）（1988年版）[6]，見(jiàn)表 1。評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)為第一次血培養(yǎng)前2 d或當(dāng)日，取最高分，各項(xiàng)累加評(píng)分≥4分可定義為危重。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的57例患者中男40例，女17例，年齡為（55.1±17.9）歲。血培養(yǎng)分離咽峽炎鏈球菌群57株，其中星座鏈球菌27株，咽峽炎鏈球菌25株，中間鏈球菌5株。臨床感染特征見(jiàn)表2。咽峽炎鏈球菌群血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中同時(shí)分離到其他菌株共14株，兼性厭氧菌9株（大腸埃希菌3株，肺炎鏈球菌2株，麻疹孿生球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、銅綠假單胞菌、布氏枸櫞酸桿菌各1株）；專性厭氧菌5株（脆弱擬桿菌3株，梭狀梭菌、未知革蘭陰性厭氧菌各1株）。

表2 咽峽炎鏈球菌群血流感染患者臨床特征Table 2 Clinical characteristics of Streptococcus anginosus group bloodstream infections

2.2 藥敏結(jié)果

57株咽峽炎鏈球菌群菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟、利奈唑胺、氯霉素敏感率均為100%，對(duì)青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢噻肟敏感率均＞80%，對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥率＞50%，見(jiàn)表3。

2.3 不良預(yù)后

本研究中有2例死亡病例。1例為女性，38歲，2019年3月26日行體外受精-胚胎移植術(shù)（IVF- ET），術(shù)后3 d出現(xiàn)下腹部憋脹伴惡心嘔吐，取腹腔穿刺液常規(guī)檢測(cè)，外觀黃色渾濁，李凡他蛋白定性試驗(yàn)（+），鏡下膿細(xì)胞滿視野，行一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果示星座鏈球菌。4月7日晨出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.0 ℃，血壓102/73 mmHg，行血培養(yǎng)鑒定，后結(jié)果回報(bào)星座鏈球菌，急查白細(xì)胞 13.59×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.27×109/ L，血小板、總蛋白、白蛋白降低，降鈣素原≥10 μg/ L，凝血酶原時(shí)間 54.1 s，活化部分凝血活酶時(shí)間＞ 170 s，纖維蛋白原 1.737 g/ L，D-二聚體 12.19 mg/L ，給予頭孢哌酮-舒巴坦鈉3 g，3次/d治療后癥狀未好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)上升，最高可達(dá)42.0 ℃?；颊呶绾笸话l(fā)意識(shí)喪失，心率55次/min，血壓未測(cè)出，給予對(duì)癥搶救后次日凌晨生命體征消失。

另1例死亡患者男性，54歲，主因“進(jìn)食哽咽感2周余”就診，就診時(shí)訴間斷腹瀉，體溫正常。入院第2日腹瀉加重伴發(fā)熱，血壓90/58 mmHg，體溫最高達(dá)39.4 ℃，血培養(yǎng)鑒定后回報(bào)咽峽炎鏈球菌，急查白細(xì)胞 28.33×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值25.05×109/L，降鈣素原≥10 μg/L，D-二聚體、纖維蛋白原升高，總蛋白、白蛋白降低，糞便潛血陽(yáng)性，給予鹽酸莫西沙星 0.4 g，1次/d聯(lián)合頭孢曲松鈉 2 g，1次/d連續(xù)3 d抗感染治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，期間持續(xù)發(fā)熱，腹瀉加重伴嘔吐，未行糞便等細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。入院第4天患者突發(fā)意識(shí)障礙，血壓60/33 mmHg，行咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)異常，次日晨生命體征消失。

3 討論

既往研究證實(shí)，咽峽炎鏈球菌群可產(chǎn)生多種體外毒素，多引起侵襲性化膿性感染，一旦入侵血液后可隨血液循環(huán)遍及全身，引起全身嚴(yán)重感染性疾病[1]。近年來(lái)，關(guān)于咽峽炎鏈球菌群血流感染報(bào)道少見(jiàn)，對(duì)其臨床感染特征知之甚少，本研究對(duì)既往57例咽峽炎鏈球菌群血流感染患者臨床特征進(jìn)行初步分析探討，以期了解咽峽炎鏈球菌血流感染臨床特征。

表3 咽峽炎鏈球菌群藥敏結(jié)果Table 3 Susceptibility of 57 strains of Streptococcus anginosus group to antimicrobial agents（%）

本研究中，咽峽炎鏈球菌群血流感染患者男性多見(jiàn)，占70.2%，平均年齡55.1歲，既往報(bào)道中均以男性患者為主，平均年齡48.8～67.4歲，但研究樣本數(shù)均不足80例[7-12]，仍無(wú)法對(duì)患者年齡及性別分布得出一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)論。咽峽炎鏈球菌群血流感染分離菌株中，以星座鏈球菌與咽峽炎鏈球菌多見(jiàn)，中間鏈球菌少見(jiàn)，與Bert等[7]的報(bào)道結(jié)果相似，而Casariego等[8]的報(bào)道中間鏈球菌占43.8%，Jacobs等[9]報(bào)道咽峽炎鏈球菌占78.9%，與本研究差異較大。

臨床工作中，血流感染屬于嚴(yán)重的感染性疾病之一，常為重癥，為評(píng)價(jià)患者菌血癥嚴(yán)重程度，本研究中使用Pitt菌血癥評(píng)分規(guī)則，Pitt評(píng)分 ≥4分可定義為危重[6]，本研究中Pitt評(píng)分≥4分總計(jì)10例，占17.5%。一項(xiàng)日本78例咽峽炎鏈球菌血流感染中菌血癥危重患者總共7例，占9.0%[10]，較本研究低，可能與各地之間患者個(gè)體情況、臨床治療方法有關(guān)。

本次調(diào)查回顧性研究了5年間本院發(fā)現(xiàn)的咽峽炎鏈球菌群血流感染臨床特征，多數(shù)患者合并基礎(chǔ)疾病，如消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤。既往多項(xiàng)研究表明[7，9-10]，咽峽炎鏈球菌群血流感染中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為腫瘤，推測(cè)腫瘤引起的占位性病變破壞人體正常結(jié)構(gòu)引起局部感染，進(jìn)而引起咽峽炎鏈球菌群感染，其詳細(xì)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。本研究中，根據(jù)感染部位標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比兩者一致共10例，其中頜面間隙感染3例、腹部感染2例、肝膿腫2例、軟組織感染2例及呼吸道感染1例。有研究表明，咽峽炎鏈球菌群常被認(rèn)為是消化道菌群的一部分，尤其是肝膽相關(guān)疾病，消化道屏障被破壞后誘發(fā)細(xì)菌入血；同時(shí)，咽峽炎鏈球菌群作為正常定植菌存在于人體上呼吸道，常引起牙源性頜面間隙感染，口咽部分泌物誤吸易引起肺膿腫和胸膜膿腫，此類患者若進(jìn)行侵襲性操作，更易誘發(fā)菌血癥[1，10]。本研究中，大部分血流感染患者可表現(xiàn)為體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、降鈣素原升高等臨床感染表現(xiàn)，無(wú)特異性，確診仍需依賴實(shí)驗(yàn)室鑒定。

Suzuki等[10]研究發(fā)現(xiàn)3例因咽峽炎鏈球菌群感染性休克死亡患者，咽峽炎鏈球菌群雖為條件致病菌，發(fā)生嚴(yán)重感染后疾病進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致死亡。本研究中有2例死亡，根據(jù)2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)膿毒癥與感染性休克指南[5]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮患者死因與感染性休克伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)，第1例患者血流感染推測(cè)因腹腔感染蔓延所致，第2例患者無(wú)明確的病原學(xué)證據(jù)證明菌血癥來(lái)源，但患者消化道感染癥狀明顯，不能排除血流感染與消化道感染有 關(guān)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中，血流感染中咽峽炎鏈球菌群菌株對(duì)青霉素100%敏感，克林霉素平均敏感率為98.32%，紅霉素平均敏感率為93.67%[7-12]。本研究中，除對(duì)青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率較低，對(duì)紅霉素、阿奇霉素、克林霉素耐藥率均＞ 50%，敏感率較低，與文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。其原因可能與各地細(xì)菌本身特點(diǎn)及其耐藥機(jī)制有關(guān)，還可能與醫(yī)院臨床長(zhǎng)期使用多品種抗菌藥物有關(guān)。有研究表明，感染患者中復(fù)數(shù)菌血流感染發(fā)生的概率約為14.9%～51.0%[11]。Suzuki等[10]報(bào)道中指出，與咽峽炎鏈球菌群共感染的菌株最常見(jiàn)為胃腸道菌群和專性厭氧菌，并對(duì)咽峽炎鏈球菌常見(jiàn)合并感染菌株進(jìn)行了詳細(xì)分類，胃腸道菌群中最常見(jiàn)為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌，厭氧菌菌群中常見(jiàn)擬桿菌屬和梭桿菌屬細(xì)菌。本研究中復(fù)數(shù)菌血流感染概率為24.6%（14/57），最常見(jiàn)為大腸埃希菌與脆弱擬桿菌，因此發(fā)生消化道相關(guān)疾病時(shí)可聯(lián)合抗厭氧菌藥物治療，以改善預(yù)后。咽峽炎鏈球菌血流感染多為繼發(fā)感染，易造成膿腫遷延不愈，因此存在高危風(fēng)險(xiǎn)患者通常還需要外科治療或者膿腫引流，本研究中約63.2%患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，預(yù)后較好。

既往研究表明，咽峽炎鏈球菌血流感染患者多為遷徙性感染，大多數(shù)患者可經(jīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素或手術(shù)干預(yù)后控制感染，因此發(fā)現(xiàn)咽峽炎鏈球菌血培養(yǎng)陽(yáng)性后，應(yīng)積極尋找感染源，及時(shí)應(yīng)用抗生素或手術(shù)干預(yù)控制感染，以免因病灶遷延不愈、反復(fù)感染再次導(dǎo)致血流感染[13]。在臨床工作中，一方面應(yīng)積極評(píng)估侵襲性操作的必要性，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，減少咽峽炎鏈球菌血流感染；另一方面，若患者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，應(yīng)早期進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè)，盡早獲得病原菌證據(jù)，提高早期抗菌藥物使用的正確率，從而減少血流感染的發(fā)生率和病死率。