徐平平，石啟明

（江蘇省徐州市婦幼保健院①超聲科，②產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009）

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指由各種原因引起胎兒應(yīng)有的生長潛力受限，估測的胎兒體質(zhì)量小于同孕齡第10 百分位，也是孕期常見的并發(fā)癥之一［1］。FGR 可導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息等，使新生兒出生后生長緩慢、智力發(fā)育不全等，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡［2］。生長受限胎兒即使成年，也易發(fā)生代謝綜合征［3］，因此提高FGR 的診斷準(zhǔn)確率對保障良好的母嬰結(jié)局具有重要意義。引起FGR 的因素很多，包括孕期營養(yǎng)攝入不足、胎盤因素、遺傳等。靜脈導(dǎo)管是胎兒生長發(fā)育的重要通道，可保證含氧高的血液通過卵圓孔進(jìn)入左心，具有保護(hù)胎兒大腦、心臟等重要器官的作用［4］。子宮動脈超聲檢查在近幾年受到廣泛關(guān)注，有研究［5］表明，妊娠早期出現(xiàn)子宮動脈切跡的孕婦更易發(fā)生妊娠期并發(fā)癥。本研究旨在探討子宮動脈與靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜改變在FGR 中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月至2019 年3 月在我院確診為FGR 的26 例孕婦為觀察組，年齡21～41 歲，平均（28.6±4.7）歲；分娩時孕周35～41 周，平均（34.2±2.5）周；均為單胎妊娠，無胎兒結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常等。另外選擇同一時期胎兒生長正常的26 例孕婦為對照組，年齡20～42 歲，平均（29.3±4.4）歲；分娩時孕周34～42 周，平均（37.7±1.6）周。2組孕婦均簽署知情同意書，并自愿參與本實驗。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E8、S8 彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3～5 MHz。2 組均行子宮動脈和靜脈導(dǎo)管超聲檢測，檢查前，囑孕婦充盈膀胱，取仰臥位。①先行常規(guī)二維超聲，測量并記錄胎兒的雙頂徑、腹圍、股骨徑等，同時記錄子宮內(nèi)羊水量與胎盤成熟度。②子宮動脈檢查：將探頭置于腹部先尋找子宮動脈，在未發(fā)出分支的子宮動脈處取樣，獲得與收縮期峰值一致的4 個波形，分別測量PI、RI、收縮期血流速度/舒張期血流速度（S/D），同時觀察有無舒張早期切跡。③靜脈導(dǎo)管測量：孕婦取仰臥位，由于靜脈導(dǎo)管較隱蔽不易尋找，且還受胎動、呼吸運動和胎位的影響，因此，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資超聲醫(yī)師在產(chǎn)婦和胎兒都安靜時，于胎兒上腹部近中線矢狀切面或斜橫切面沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤至其末端分支、門靜脈和下腔靜脈。在管腔最細(xì)處測量，取樣容積調(diào)至2 mm，進(jìn)行觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。比較2 組子宮動脈血流動力學(xué)參數(shù)、靜脈導(dǎo)管頻譜、胎兒出生時孕周及體質(zhì)量。超聲血流指標(biāo)以表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組子宮動脈相關(guān)血流指標(biāo)比較 觀察組孕婦子宮動脈PI、RI、S/D 平均值、舒張早期切跡發(fā)生率均高于對照組（均P＜0.05）（表1，圖1）。

表1 2 組子宮動脈相關(guān)血流指標(biāo)比較

2.2 2 組胎兒靜脈導(dǎo)管各血流動力學(xué)參數(shù)比較 觀察組胎兒靜脈導(dǎo)管分流率增加，且出現(xiàn)A 谷消失和反流的比例均顯著高于對照組（均P＜0.05）（表2，圖2）。

表2 2 組胎兒靜脈導(dǎo)管各血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 2 組胎兒出生時孕周及體質(zhì)量比較 對照組胎兒出生時孕周及體質(zhì)量均高于觀察組（均P＜0.05）（表3）。

表3 2 組胎兒出生時孕周及體質(zhì)量比較（）

表3 2 組胎兒出生時孕周及體質(zhì)量比較（）

3 討論

FGR 是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一，病因復(fù)雜，目前較一致的觀點認(rèn)為胎盤內(nèi)血管損傷使血流減少是導(dǎo)致該病的主要原因［6］，同時也是導(dǎo)致死胎、新生兒窒息等嚴(yán)重不良結(jié)局的重要原因，即使搶救成功也會影響遠(yuǎn)期的生長和發(fā)育，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆性損害［7］。胎兒在宮內(nèi)生長受限的時間越長，死亡率就越高。因此，產(chǎn)前及時診斷是保證胎兒健康生長、降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率的關(guān)鍵措施。

子宮動脈是子宮循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，也是母體與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換的重要通道［8］。懷孕初期子宮動脈多普勒血流頻譜主要表現(xiàn)為高阻力低舒張，并存在舒張早期切跡。生理狀況下，隨孕周增加，切跡逐漸消失，表明子宮與胎盤循環(huán)狀況良好；如孕晚期出現(xiàn)子宮動脈PI 增高和舒張早期切跡不消失，則提示子宮胎盤循環(huán)不良［9］。本研究觀察組孕婦子宮動脈PI 和出現(xiàn)舒張早期切跡的比例明顯高于對照組，且胎兒出生時孕周明顯早于對照組，表明子宮動脈在一定程度上對FGR 有預(yù)測意義。

靜脈導(dǎo)管是位于臍靜脈入肝段后和下腔靜脈之間的血管，其主要功能為把高含氧量的血流直接運輸回心臟，對胎兒心、腦等重要器官進(jìn)行供血，并有效分配供血量［10］。靜脈導(dǎo)管血流頻譜由兩峰，即心室收縮峰（S 峰）、舒張峰（D 峰）和心房收縮谷（A 谷）組成。其中，收縮峰流速最快，A 谷流速最慢。生長受限胎兒血流動力學(xué)最先改變的部位常為右心，而靜脈導(dǎo)管血流頻譜正是反映右心舒張功能的良好指標(biāo)，常表現(xiàn)為各峰值流速下降，A 谷血流消失或反流。本研究觀察組出現(xiàn)A 谷消失和反流的比例明顯多于對照組，且靜脈導(dǎo)管分流率高于對照組，與上述理論一致。同時靜脈導(dǎo)管血流頻譜也可判斷胎兒的預(yù)后，本研究觀察組頻譜異常者較多，且早產(chǎn)和宮內(nèi)窘迫發(fā)生的概率也較高，兩者具有一定關(guān)聯(lián)性。因此，當(dāng)孕婦子宮靜脈導(dǎo)管血流頻譜出現(xiàn)異常時，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，加強對胎兒的監(jiān)護(hù)，避免造成更嚴(yán)重的后果。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢測子宮動脈和靜脈導(dǎo)管血流頻譜可在早期反映胎兒血流循環(huán)異常，及早發(fā)現(xiàn)FGR，為醫(yī)師提供影像學(xué)依據(jù)，及時采取相關(guān)措施避免出現(xiàn)早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒等情況，且該項檢查無痛、簡便，值得在臨床推廣。

圖1 觀察組，28 歲，孕33 周 圖1a，1b 分別為右、左子宮動脈多普勒血流頻譜。雙側(cè)子宮動脈舒張早期可見切跡圖2 觀察組，35 歲，孕36 周，胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜可見靜脈導(dǎo)管A 谷反流