熊開玲 ，譙 朗，孟光霞，嚴(yán)驕俊，高俊飛，王政研，何俊璇，胡秋晨，刁 茜

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院①超聲科，②干部保健科，四川 成都 610041）

斜方肌位于上背及中背的表層肌肉，起于枕外隆凸、上頸線、頸韌帶、C7及全部胸椎的棘突，止于鎖骨外側(cè)1/3 及肩峰岡和肩峰，主要與頸部及肩胛骨活動(dòng)有關(guān)。臨床中常見的頸型頸椎病與斜方肌病變有關(guān)。隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，頸椎病的發(fā)生率逐年上升［1］，且發(fā)病年齡年輕化［2］。頸型頸椎病是頸椎病的早期表現(xiàn)，斜方肌是頸肩部最易勞損的肌肉，也與中醫(yī)治療頸椎病各重要穴位密切相關(guān)。超聲對(duì)肌肉的顯示隨著設(shè)備的發(fā)展越來越接近解剖水平，但常規(guī)超聲對(duì)勞損的診斷局限。本文應(yīng)用剪切波彈性成像的聲觸診組織量化（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技術(shù)檢測(cè)健康成年人斜方肌及相關(guān)穴位的剪切波速度值，建立正常健康組數(shù)據(jù)庫，分析健康成年人斜方肌剪切波彈性成像特征，為斜方肌勞損診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018 年9 月至2019 年10 月180 例不同年齡、性別和運(yùn)動(dòng)水平的健康者為研究對(duì)象，均為右利手，其中男90 例，女90 例；年齡18～59 歲，中位年齡35 歲。按年齡及性別分成18～30 歲、31～59 歲男、女各2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無上肢及頸背部外傷史，頸背部無臨床疼痛等癥狀。②頸背部常規(guī)超聲無異常發(fā)現(xiàn)。③無系統(tǒng)性疾病及妊娠等特殊情況。180 例均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Acusons 2000 HLEX型超聲診斷儀，探頭頻率9 MHz。進(jìn)入彈性成像模式，應(yīng)用VTIQ 技術(shù)取得觀察點(diǎn)剪切波速度值。根據(jù)斜方肌勞損常規(guī)診療位置，選擇3 個(gè)穴位（頸百勞、肩中俞、肩井穴）作為觀察點(diǎn)，并在皮膚做好標(biāo)記。先行常規(guī)二維超聲檢查，囑受檢者保持平靜呼吸，使用足夠的耦合劑，探頭保持平穩(wěn)3～4 s，放置于穴位處橫切面顯示斜方肌，檢測(cè)其厚度及血流情況，后探頭旋轉(zhuǎn)90°沿肌束方向縱切面檢查（圖1）。文獻(xiàn)［3］報(bào)道除肱二頭肌外所有肌肉縱斷面的影像穩(wěn)定性均高于橫斷面，因此本研究數(shù)據(jù)均在縱切面獲得。先用VTIQ 技術(shù)測(cè)得3 個(gè)穴位處斜方肌的剪切波速度值，取點(diǎn)均為該處肌層中央位置，同一深度測(cè)量3 次取平均值。由2 名工作5 年以上的超聲專業(yè)人員測(cè)定，均經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，對(duì)受檢者松弛、緊張狀態(tài)的判斷及各穴位的選擇力求一致，盡量減少誤差，輕拿探頭均勻加壓，避免各向異性，確保圖像清晰穩(wěn)定。松弛狀態(tài)為受檢者坐位背對(duì)操作者，雙臂放松自然放于雙膝，頭微下垂保證頸背部完全放松；緊張狀態(tài)為受檢者坐位背對(duì)操作者，雙臂放松自然放于雙膝，頭盡力偏向?qū)?cè)至最大角度使頸背部完全緊張（圖2，3）。

圖1 松弛狀態(tài)下斜方肌常規(guī)超聲檢查 （血流0 級(jí)） 圖1a，1b 頸百勞穴處斜方肌厚度及血流 圖1c，1d 肩中俞穴處斜方肌厚度及血流 圖1e，1f 肩井穴處斜方肌厚度及血流圖2 松弛狀態(tài)下檢測(cè)右側(cè)斜方肌頸百勞穴處斜方肌剪切波速度值圖3 緊張狀態(tài)下檢測(cè)右側(cè)斜方肌肩井穴處斜方肌剪切波速度值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用方差分析比較不同穴位剪切波速度值的差異，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，不同狀態(tài)的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較不同年齡、不同性別、不同側(cè)別、不同部位之間剪切波速度值的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為同一患者單側(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)量3 次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 18～30 歲斜方肌的剪切波速度值為（2.78±0.43）m/s，31～59 歲為（2.80±0.45）m/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.841）。

2.2 男性頸百勞穴的剪切波速度值為（2.67±0.56）m/s，肩中俞穴為（2.70±0.49）m/s，肩井穴為（2.81±0.43）m/s；女性頸百勞穴為（2.71±0.53）m/s，肩中俞穴為（2.81±0.54）m/s，肩井穴為（2.89±0.49）m/s，不同性別間同一穴位的剪切波速度值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.3 緊張狀態(tài)下斜方肌的剪切波速度值為（3.37±0.54）m/s，松弛狀態(tài)下為（2.79±0.44）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 正常斜方肌左、右側(cè)對(duì)應(yīng)部位的剪切波速度值分別為（2.78±0.49）、（2.80±0.38）m/s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.757）。

2.5 頸百勞穴剪切波速度值為（2.70±0.53）m/s，肩中俞穴為（2.79±0.53）m/s，肩井穴為（2.87±0.47）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。穴位兩兩比較：頸百勞穴、肩中俞穴比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.614，P=0.107）；頸百勞穴、肩井穴比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.312，P=0.001）；肩中俞穴、肩井穴比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.698，P=0.090）。

3 討論

斜方肌是頸肩部最易勞損的肌肉，與頸椎病密切相關(guān)。頸椎病的病理變化較復(fù)雜，不同階段病變產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，頸肌僵硬是病變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)之一［4］。頸部肌肉組織在維持頸椎穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用，為完成生理活動(dòng)所需要的姿勢(shì)、穩(wěn)定及平衡體態(tài)，肌肉需隨時(shí)作出相應(yīng)變化［5］。臨床實(shí)踐中，以往常通過主觀性強(qiáng)的觸診評(píng)估肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，超聲對(duì)肌肉的檢查更多應(yīng)用于外傷、炎性或腫瘤性病變，對(duì)肌肉勞損缺乏有價(jià)值的檢測(cè)手段。隨著現(xiàn)代超聲影像技術(shù)快速發(fā)展，彈性成像可對(duì)無形態(tài)變化的肌肉提供組織硬度信息，是常規(guī)超聲非常有價(jià)值的補(bǔ)充方式［6］。SARVAZYAN 等［7］首先提出了用聲輻射力進(jìn)行剪切波彈性成像的概念，隨后，多種超聲彈性成像技術(shù)被用于骨骼肌的檢查。

目前，關(guān)于肌肉勞損的研究越來越多，本研究所用的VTIQ 技術(shù)由超聲探頭發(fā)射聲束對(duì)組織施加壓力，是較為可靠的檢查方法［8］。剪切波彈性成像是彈性成像的前沿技術(shù)，能夠定量、動(dòng)態(tài)評(píng)估具體某塊肌肉彈性值的變化。CHAN 等［9］分別用MRI 彈性成像與剪切波彈性成像對(duì)組織彈性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果兩者之間有良好的相關(guān)性。

本研究通過分析不同年齡、性別和運(yùn)動(dòng)水平的健康成年人斜方肌穴位的剪切波速度值，建立正常健康組數(shù)據(jù)庫，研究表明：①正常斜方肌左、右側(cè)對(duì)應(yīng)部位的剪切波速度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：斜方肌的解剖位置及功能活動(dòng)更多與頸背部有關(guān)，而左右手活動(dòng)與上肢肌肉關(guān)系更密切，是否優(yōu)勢(shì)側(cè)影響不大；另一方面本組均為右手優(yōu)勢(shì)手人群，是否存在影響因素需擴(kuò)大樣本量并增加左手優(yōu)勢(shì)手觀察者以進(jìn)一步判斷。②頸百勞穴和肩井穴處剪切波速度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肩井穴處的剪切波速度值更高。分析原因：斜方肌范圍較大，厚薄不均勻，附著點(diǎn)多，可造成整體剪切波速度值的差異；肩井穴位于肩部大椎與肩峰端連線的中點(diǎn)，橫行附著于肩峰和肩胛岡后緣上方，剪切波速度值可能受深面骨皮質(zhì)的影響導(dǎo)致測(cè)值增高。③不同年齡間剪切波速度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著年齡增長，斜方肌的剪切波速度值變化并不大，與DOMIRE 等［10］研究相符。④不同性別之間剪切波速度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與該肌肉的位置、形狀及功能相關(guān)，也說明并非所有的肌肉都存在剪切波速度值的性別差異。這也與研究方法相關(guān)，需進(jìn)一步探索。目前，有研究［11］認(rèn)為，超聲存在圖像偽像或觀察者依賴因素導(dǎo)致其重復(fù)性較差，尚需更大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

本研究的不足之處：未分析身高、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)量等因素對(duì)結(jié)論的影響；斜方肌緊張狀態(tài)的判斷較主觀，無客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

綜上所述，斜方肌的正常剪切波速度值多樣化，較薄及靠近骨骼附著點(diǎn)的位置測(cè)值較高，較厚的位置測(cè)值較低，與年齡、性別及左右優(yōu)勢(shì)手無必然關(guān)系，與肌肉的緊張、松弛狀態(tài)密切相關(guān)。剪切波彈性成像可較精確地反映斜方肌的硬度，為診斷斜方肌勞損提供科學(xué)依據(jù)。