黃玉玲，陳秋鳳

(1 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學部，珠海 519000；2 中山大學附屬第五醫(yī)院藥學部，珠海 519000)

2017年，國家衛(wèi)計委下發(fā)了《2017年衛(wèi)生計生工作要點》(國衛(wèi)辦函發(fā)〔2017〕11號)，要求建立重點監(jiān)控目錄，規(guī)范診療和用藥行為。同年12月，珠海市衛(wèi)計局下發(fā)《關(guān)于進一步落實公立醫(yī)療機構(gòu)重點藥品監(jiān)控制度的通知》，要求全市公立醫(yī)院明確重點監(jiān)控藥品使用原則，指導臨床合理用藥，逐步降低重點監(jiān)控品種使用比例。本院作為珠海市公立三甲醫(yī)院，積極響應號召，近年來認真加強對重點監(jiān)控品種的監(jiān)控和干預。本文現(xiàn)將對本院2019年重點監(jiān)控品種的消耗情況進行統(tǒng)計分析，并對其臨床使用合理性進行調(diào)查，以期對臨床用藥管理、促進臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 建立醫(yī)院重點監(jiān)控品種目錄

本院按照《珠海市公立醫(yī)院重點跟蹤監(jiān)控藥品目錄》，結(jié)合我院藥品采購金額、使用量進行綜合評估，對本院前6個月使用金額排名前30位，或前6個月使用金額排名前100位且使用量與上6個月相比增幅20%以上的藥品，編入本院重點監(jiān)控品種目錄，涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)等，共包含111個品種。

1.2 方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計2019年重點監(jiān)控品種的金額和用藥頻度(DDDs)，根據(jù)藥品說明書，確定各藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。用藥頻度(DDDs)=某藥的總使用量/該藥的DDD，其值越高，表明該藥使用頻率越高[1]。利用Excel對數(shù)據(jù)進行匯總及分析。利用醫(yī)院信息軟件，隨機抽取同期銷售金額排名前五的重點監(jiān)控品種相關(guān)病歷各50份，分析其臨床使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 重點監(jiān)控品種消耗量排名統(tǒng)計

2019年本院藥品銷售金額11 800.30萬元，其中，重點監(jiān)控品種銷售金額2397.82萬元，占比20.32%；銷售金額前10名的重點監(jiān)控品種銷售金額953.88萬，占重點監(jiān)控品種銷售金額的39.78%。銷售金額前20名的重點監(jiān)控品種用量情況統(tǒng)計見表1。由表1可見，我院2019年重點監(jiān)控品種排名前20名的藥物中，有11個抗菌藥物、5個非治療性輔助用藥(包括：免疫調(diào)節(jié)劑、營養(yǎng)神經(jīng)類、活菌類、維生素類)、3個中藥注射劑、1個PPIs。與我院重癥、普外科和消化科為重點優(yōu)勢?？频奶攸c相符，但非治療性輔助用藥品種占25%。用藥頻度排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫(yī)師對以上三種藥物選擇傾向性較大。

表1 2019年我院重點監(jiān)控品種使用金額排名前20藥物

2.2 前五名重點監(jiān)控品種用量排名前三科室統(tǒng)計

對本院重點監(jiān)控品種排名前五的藥物(人血白蛋白、注射用美羅培南、注射用頭孢曲松鈉、布拉氏酵母菌散、注射用12種復合維生素)的使用情況進行調(diào)查統(tǒng)計，調(diào)查各品種用量排名前三位的科室(見表2)。從科室分布上看，用藥量與該科實際收治病種及治療需要基本相符。如：人血白蛋白，在重癥ICU、普外科、呼吸內(nèi)科用量較大，主要用于治療失血、燒傷及創(chuàng)傷等引起的休克、低蛋白血癥等。美羅培南作為特殊級抗生素，主要在呼吸內(nèi)科、重癥ICU、神經(jīng)外科等科室使用。但也有用藥異常情況：頭孢曲松作為第三代頭孢菌素在兒科、婦科使用居第一、二位；注射用12種復合維生素在腫瘤風濕科、普外科使用量偏大；以上需要進一步對臨床使用情況做調(diào)查。

表2 2019年我院重點監(jiān)控品種用量排名前三科室統(tǒng)計

2.3 重點監(jiān)控品種不合理使用情況

本研究隨機抽取同期銷售金額排名前五的重點監(jiān)控品種相關(guān)病歷各50份，共250份，分析其臨床使用的合理性。其中點評結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑共81份，占32.40%。其主要不合理情況包括：無適應證用藥，違反禁忌用藥、用法用量錯誤(包括溶媒、療程、給藥時機錯誤)、聯(lián)合用藥不合理、選藥錯誤、特殊人群用藥不合理(老人、孕婦、兒童)。其中，注射用12種復合維生素、人血白蛋白、注射用美羅培南比例較大，分別為34.57%、23.46%和16.05%。見表3。

表3 2019年我院重點監(jiān)控品種不合理使用情況

3 討論

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范臨床用藥行為，促進安全合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理辦法》和珠海市衛(wèi)計局下發(fā)的《關(guān)于進一步落實公立醫(yī)療機構(gòu)重點藥品監(jiān)控制度的通知》，結(jié)合實際情況我院制定了本院的《重點監(jiān)控藥品目錄》，目錄涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制藥(PPIs)等共111個品種。我院要求臨床應用重點監(jiān)控藥品時，應嚴格按照藥品說明書規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應證使用，原則上不允許聯(lián)合用藥、不允許超說明書用藥。同時，我院建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)測機制，對藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析、評估，將重點監(jiān)控品種處方點評結(jié)構(gòu)納入科室及工作人員的績效考核、年度考核指標和醫(yī)師定期考核等指標體系，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。

2019年是我院實施重點藥品監(jiān)控的第二年，2019年我院藥品重點監(jiān)控品種銷售金額2397.82萬元，占總藥品銷售金額的20.32%，較2018年顯著下降(2018年重點監(jiān)控品種銷售金額3165.13萬元，占比為32.81%)，且低于其他醫(yī)院報導的重點監(jiān)控品種占比[2-4]，提示我院重點監(jiān)控用藥品種的監(jiān)管及專項點評工作取得了一定成效。我院2019年重點監(jiān)控品種排名前20的藥物中，有11個抗菌藥物、5個非治療性輔助用藥(包括免疫調(diào)節(jié)劑、營養(yǎng)神經(jīng)類、活菌類、維生素類)、3個中藥注射劑、1個PPIs，與我院重癥、普外科和消化科為重點優(yōu)勢?？频奶攸c相符。其中，非治療性輔助用藥占比25%，藥師在對非治療性輔助用藥進行點評時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況為無適應證用藥，在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經(jīng)濟學角度，建議臨床減少使用該類藥物。

從科室分布上看，用藥量與該科實際收治病種及治療需要基本相符。從用藥頻度看，排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫(yī)師對以上三種藥物選擇傾向性較大。布拉氏酵母菌是一種能夠調(diào)節(jié)生態(tài)的生理性真菌，能夠抑制腸道內(nèi)有害菌，恢復患者腸道內(nèi)的菌群平衡[5]，在臨床上常用于治療慢性腹瀉[6]；但同類藥物中，雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸梭菌活菌等藥物也是臨床中治療慢性腹瀉的常見藥物，臨床傾向選擇布拉氏酵母菌散存在一定的異常情況。頭孢曲松作為第三代抗菌藥物，其具有抗菌譜廣、半衰期長、一日一次給藥的優(yōu)點[7-9]，在臨床上廣泛使用，但需注意醫(yī)院目前對頭孢曲松的廣泛使用易加速誘導多重耐藥菌的產(chǎn)生，臨床使用時應嚴格把握其適應證。注射用12種復合維生素為復方制劑，屬于營養(yǎng)類輔助用藥，臨床主要用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足的患者[10]，在本院重癥ICU、普外科使用較多，但從病歷抽查情況來看，此藥存在較多的無適應證用藥情況。重點監(jiān)控用藥品種專項點評結(jié)果顯示，大多數(shù)不合理用藥情況為無適應證用藥和用法用量錯誤：注射用12種復合維生素為復方制劑適應證用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足的患者，但是腫瘤風濕科某患者(27歲，能自主進食)使用注射用12種復合維生素治療，屬于無適應證用藥；人血白蛋白僅用于血清白蛋白極低的危重患者[11]，而本院呼吸內(nèi)科某患者(72歲，白蛋白濃度38 g/L，能自主進食)使用人血白蛋白注射液治療的情況也屬于無適應證用藥；內(nèi)分泌科某患者(65歲，診斷慢性腎功能不全CKD 4期)，美羅培南使用量為1 g q8h，未進行劑量調(diào)整，屬于用法用量錯誤。

重點監(jiān)控藥品的管理已經(jīng)成為臨床用藥監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，加強監(jiān)控不僅可以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，還能減少醫(yī)藥資源的浪費[12-14]。本院實施重點監(jiān)控用藥監(jiān)管以來，在品種的監(jiān)管及專項點評工作取得了一定成效，但仍存在不足：如我院處方專項點評抽取處方的標準及點評抽取的方法有待改善，未來可參考藥品的DDDs進行針對性的處方專項點評，提高工作效率和精準度，進一步促進臨床合理用藥。

綜上，本文通過對本院2019年重點監(jiān)控品種的消耗情況進行統(tǒng)計分析，并對其臨床使用合理性進行調(diào)查，旨在發(fā)現(xiàn)重點監(jiān)控藥品管理過程中的難題，并對其管理對策進行思考和初步實踐，以期對臨床用藥管理、促進臨床合理用藥提供參考依據(jù)。