俞衛(wèi)華，卞月梅，吳 都，王春寶

1.杭州市五云山療養(yǎng)院，浙江杭州 310008；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，浙江杭州 310013

隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國老年糖尿病的患病率及并發(fā)癥的發(fā)生率呈快速上升趨勢，成為嚴(yán)重危害健康的重要慢性非傳染性疾病[1]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，是患者進(jìn)行自我管理及支持的重要環(huán)節(jié)[2-3]，能夠糾正患者已發(fā)生的代謝紊亂，減輕β細(xì)胞負(fù)荷，延緩并減輕糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[4]。目前，臨床上對住院老年2型糖尿病患者進(jìn)行MNT常采用“主食稱量、副食分級”的膳食管理，具有糖尿病膳食制作簡單化及科學(xué)化、節(jié)省人力和時(shí)間、提高就餐率和滿意度、飲食治療配合好等優(yōu)點(diǎn)[5]。但許多MNT的研究是追蹤所有能量級患者飲食管理的綜合控糖效果，并未對不同能量級進(jìn)行細(xì)化的研究，導(dǎo)致MNT在不同能量級營養(yǎng)干預(yù)的有效性和可操作性不夠明確。為此，本研究按能量推薦量對患者進(jìn)行細(xì)化的分級營養(yǎng)管理，觀察MNT對不同能量級老年糖尿病患者血糖水平的影響，以期為臨床上實(shí)施更好的營養(yǎng)管理路徑提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究項(xiàng)目經(jīng)杭州市五云山療養(yǎng)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：杭州市五云山療養(yǎng)院療養(yǎng)患者，年齡≥60歲，符合WHO對2型糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，病程在1年以上且病情穩(wěn)定，療養(yǎng)時(shí)間≥2周；排除患有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、近期有急性感染；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者干預(yù)過程未配合完成營養(yǎng)治療，失訪。2018年12月1日至2019年6月1日，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者89例，營養(yǎng)師根據(jù)患者情況計(jì)算每日能量推薦量,每日能量供給=理想體質(zhì)量×能量系數(shù)，其中理想體質(zhì)量=身高(cm)-105,能量系數(shù)根據(jù)患者的體型、勞動(dòng)強(qiáng)度等推算[7]。根據(jù)患者能量分級情況進(jìn)行分組，A組30例、B組32例及C組27例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。A組：男28例，女2例；年齡60～85歲，平均年齡(71.13±6.60)歲；病程6～14年，平均(9.63±1.97)年；體質(zhì)量57～83 kg，平均(67.97±6.71)kg；身高155～176 cm，平均(164.93±4.20)cm；BMI 20.66～30.49，平均(25.02±2.67),其中超重12例、肥胖4例、體型正常14例；臥床4例，輕體力勞動(dòng)26例;能量系數(shù)20～25 kcal/(kg·d)，平均能量系數(shù)(20.11±1.38) kcal/(kg·d)。B組：男31例，女1例；年齡60～80歲，平均年齡(69.09±5.25)歲；病程6～15年，平均(9.31±2.12)年；體質(zhì)量57～80 kg，平均(67.78±6.42)kg；身高169～177 cm，平均(171.77±2.22)cm；BMI 19.27～26.99 ，平均(22.98±1.92)，其中超重7例、體型正常25例；輕體力勞動(dòng)32例；能量系數(shù)22～30 kcal/(kg·d)，平均能量系數(shù)(23.99±0.78) kcal/(kg·d)。C組：男25例、女2例；年齡61～80歲，平均年齡(70.56±5.27)歲；病程6～12年，平均(8.78±1.50)年；體質(zhì)量61～79 kg，平均(69.26±5.32)kg；身高170～178 cm，平均(174.78±2.1)cm;BMI 19.47～26.4，平均(22.68±1.86)，其中超重6例、體型正常21例；27例均為輕體力勞動(dòng)；能量系數(shù)25～30 kcal/(kg·d)，平均能量系數(shù)(26.78±1.11) kcal/(kg·d)。3組患者的一般資料(除身高、體型、能量系數(shù))比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

3組患者均執(zhí)行內(nèi)分泌科醫(yī)生開具的常規(guī)口服降糖藥治療方案，藥物種類包括二甲雙胍、阿卡波糖、羅格列酮、格列本脲等，干預(yù)期間用藥方案維持不變；予常規(guī)健康宣教，內(nèi)容包括糖尿病病因與臨床表現(xiàn)、低血糖的預(yù)防、并發(fā)癥的危害、血糖的監(jiān)測、藥物治療、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，其中運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)以緩和、安全、強(qiáng)度較低的運(yùn)動(dòng)為主，如散步、太極拳、八段錦等，每日運(yùn)動(dòng)15～40 min。營養(yǎng)師對患者實(shí)施2周的院內(nèi)MNT及3個(gè)月的出院后居家膳食指導(dǎo)。方法：根據(jù)中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)[8]為患者制訂不同能量級糖尿病食譜，食譜特點(diǎn)為能量密度高、富含膳食纖維且低血糖生成指數(shù)(GI)，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪供能占比45%～60%、15%～20%、25%～35%。

1.2.1A組

A組患者能量分級為4 200～5 040 kJ，給予食譜以5 040 kJ(1 200 kcal)為標(biāo)準(zhǔn)制備飲食，其中谷薯類150 g、蔬菜類400 g、水產(chǎn)畜禽瘦肉100 g、豆類15 g、蛋類50 g、漿乳類250 g、油脂類20 g。

1.2.2B組

B組患者能量分級為5 460～6 720 kJ，給予食譜以6 300 kJ(1 500 kcal)為標(biāo)準(zhǔn)制備飲食，其中谷薯類200 g、蔬菜類500 g、水產(chǎn)畜禽瘦肉125 g、豆類15 g、蛋類50 g、漿乳類300 g、油脂類25 g。

1.2.3C組

C組患者能量分級為7 140～8 400 kJ，給予食譜以7 560 kJ(1 800 kcal)為標(biāo)準(zhǔn)制備飲食，其中谷薯類250 g、蔬菜類500 g、水果類100 g、水產(chǎn)畜禽瘦肉150 g、豆類15 g、蛋類50 g、漿乳類300 g、油脂類25 g。

1.2.4干預(yù)過程中質(zhì)量控制

患者住院療養(yǎng)期間，醫(yī)院食堂設(shè)立糖尿病餐桌，餐桌上張貼正能量營養(yǎng)警示語,放置食譜菜單以及能量標(biāo)簽，營養(yǎng)師陪同就餐，指導(dǎo)患者學(xué)會食物交換份表、三級糖尿病餐烹飪要領(lǐng)、手掌法重量估算等技能，指導(dǎo)患者采用“膳食纖維高的蔬菜—富含蛋白質(zhì)和脂肪的食物—富含碳水化合物的主食”的進(jìn)餐順序，減慢就餐速度；患者出院后采取居家營養(yǎng)治療，每2周電話隨訪1次，鼓勵(lì)患者記錄飲食日記，定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

收集3組患者營養(yǎng)干預(yù)前及營養(yǎng)干預(yù)2周后空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 h PG)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值，并收集3組患者營養(yǎng)干預(yù)前及營養(yǎng)干預(yù)3個(gè)月后糖化血紅蛋白(HbA1c)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理。計(jì)量資料多組間比較采用方差分析或協(xié)方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前3組患者血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值的比較

干預(yù)前3組患者血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前3組患者血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值的比較

2.2 干預(yù)后3組患者血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值的比較

干預(yù)后B組、C組患者FPG、2 h PG實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值明顯低于A組(P<0.05)，但干預(yù)后B、C兩組間FPG、2 h PG及3組間HbA1c實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 干預(yù)后3組患者血糖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值的比較

3 討論

3.1 MNT在老年糖尿病患者中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)

老年糖尿病患者病程一般較長，胰島β細(xì)胞功能受損加重，血糖的變化常表現(xiàn)為整體血糖水平逐漸升高、血糖波動(dòng)幅度較大、餐后易出現(xiàn)高血糖等，加上患者不合理的飲食及不規(guī)律的用藥，容易導(dǎo)致血糖波動(dòng)[9]。其中，2 h PG水平是糖尿病心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測因素，降低餐后2 h PG水平，可將心血管風(fēng)險(xiǎn)降低49%[10]。MNT是通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)來控制血糖，有助于糾正患者認(rèn)識偏差，協(xié)助控制高血糖，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生,減少藥物使用,維持患者理想體質(zhì)量并預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。MNT是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是任何階段預(yù)防糖尿病并發(fā)癥和控制血糖水平必不可少的措施，但MNT對患者的認(rèn)知及治療依從性要求較高。研究表明老年2型糖尿病患者對糖尿病MNT的相關(guān)知識了解甚少，缺乏系統(tǒng)性的認(rèn)識[11]。朱慧敏等[12]調(diào)查顯示，約52.1%患者因各種原因無法執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員給出的MNT方案，從而導(dǎo)致患者餐后血糖的波動(dòng)，控糖效果不佳。

3.2 MNT更適用于能量級別相對較高的老年糖尿病患者進(jìn)行短期血糖控制

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3組FPG、2 h PG比較，經(jīng)協(xié)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組、C組患者FPG、2 h PG值明顯低于A組，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明MNT更適用于能量級別相對較高的患者進(jìn)行院內(nèi)短期血糖控制，這可能與能量分級有關(guān)。A組患者推薦能量分級為4 200～5 040 kJ，并給予對應(yīng)的MNT。MNT對A組患者飲食管理后，為達(dá)到幫助其減輕體質(zhì)量的效果而設(shè)置較低目標(biāo)能量，但突然過度限制總能量，且A組患者體型超重或肥胖的患者相較于B組、C組多，食物總量較低，導(dǎo)致老年患者易產(chǎn)生饑餓感，同時(shí)A組患者能量系數(shù)相對B組、C組小，說明能量消耗少，進(jìn)而不易明顯降低患者FPG、2 h PG值，不利于短期血糖控制。B組患者推薦能量分級為5 460～6 720 kJ，C組患者能量分級為7 140～8 400 kJ，并給予對應(yīng)的MNT，由于這兩組能量對于老年患者比較適中，患者食物飽腹感強(qiáng)，且大部分患者體型正常，且能量系數(shù)相對A組大，說明能量消耗相對也大，進(jìn)而更易降低患者FPG、2 h PG值，短期血糖控制相對較好。

3.3 MNT對各能量級老年糖尿病患者遠(yuǎn)期控糖效果一般

HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，3組HbA1c干預(yù)后變化不大，經(jīng)協(xié)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其可能原因，糖尿病治療多采用飲食控制、藥物治療、體育鍛煉、健康教育及自我監(jiān)測等綜合性的治療[13-14]，MNT只是其中一項(xiàng)治療措施。隨著年齡的增長，老年糖尿病患者日常生活能力下降，自我管理能力、運(yùn)動(dòng)能力及耐力均下降，因而MNT居家干預(yù)的有效執(zhí)行存在一定的難度，因而遠(yuǎn)期控糖效果不明顯。同時(shí)對老年糖尿病患者而言，HbA1c值在干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后變化不大，本身就代表疾病沒有進(jìn)展，處于穩(wěn)定狀態(tài)。說明MNT對各能量級老年糖尿病患者遠(yuǎn)期控糖效果一般，但疾病穩(wěn)定。

3.4 本研究不足

本研究根據(jù)能量等級進(jìn)行分組，非隨機(jī)對照研究，同時(shí)納入例數(shù)較少，可能存在一定偏差，因此仍需大樣本、隨機(jī)對照研究來論證MNT對各能量分級老年2型糖尿病患者血糖管理的有效性。