陳海蓮，陳 曦，華海平，靳辭辭，黃 鑫

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

隨著社會人口老齡化的發(fā)展，老年住院患者跌倒已成為醫(yī)護(hù)人員以及患者家屬所要面臨的重要安全問題之一。國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(JCI)將識別患者安全風(fēng)險列入國際患者安全目標(biāo)。跌倒已成為65歲以上老年患者的主要傷害，37.5%跌倒患者存在服藥史和活動受限，其中25%患者出現(xiàn)嚴(yán)重的跌倒傷害，如骨折、顱腦損傷[1]。約30%院內(nèi)跌倒事件引起了不同程度的物理損傷，這不僅增加患者的住院費(fèi)用，延長患者的住院時間，更降低了老年患者的生活質(zhì)量和康復(fù)信念[2]。2016年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上老年人跌倒病死率為50.02/10萬，且隨著年齡的增長,跌倒病死率呈急劇上升趨勢，跌倒死亡是65歲以上老年人群因傷害致死的第一位死因[3]。本研究通過對65歲以上住院老年患者發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行回顧性分析，探究跌倒傷害程度及危險因素，以期為降低跌倒傷害程度、保證患者安全提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院期間跌倒患者，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：跌倒傷害事件不發(fā)生于病區(qū)護(hù)士可控范圍內(nèi)，如外出檢查或請假外出時發(fā)生的跌倒；跌倒傷害經(jīng)過不清晰，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的患者。2014年1月至2019年12月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者161例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

結(jié)合臨床特點設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、住院科室、跌倒危險分級、跌倒時間、跌倒地點、致跌倒首要原因、跌倒傷害程度。跌倒危險分級采用Morse跌倒評估量表[4]評估，0～44分為低中危，≥45分為高危。致跌倒首要原因根據(jù)Morse跌倒評估量表分為超過一個醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助器具、使用特殊藥物、意識狀態(tài)改變、步態(tài)虛弱及平衡改變，考慮不良環(huán)境因素的直接作用，增加不良環(huán)境因素為致跌倒首要因素，包括地面濕滑不平整等。跌倒傷害程度采用跌倒后的受傷害程度參考安全性事件分級(National Patient Safety Agency，NPSA)[5]評估，無：沒有傷害；輕度：任何需要額外觀察或監(jiān)護(hù)治療的患者安全事件，以及導(dǎo)致輕度損傷，如跌倒導(dǎo)致的擦傷、少量出血、腫脹和疼痛；中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害，如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷和血腫；嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全性事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷和心搏驟停；死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件。

1.2.2調(diào)查方法

通過醫(yī)院護(hù)理不良事件呈報系統(tǒng)，結(jié)合患者跌倒事件經(jīng)過的研讀，按調(diào)查表提取調(diào)查對象的臨床資料。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析與處理，數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗、二分類Logistic回歸進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院跌倒患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析

本組161例患者發(fā)生跌倒，跌倒傷害程度中無傷害60例、輕度傷害46例、中度傷害34例、重度傷害21例，未發(fā)生因跌倒致死亡病例。在不同跌倒傷害程度中，無傷害和輕度傷害不需要或只需要簡單觀察治療，且不影響患者住院時間；中度傷害和重度傷害需要增加較多的治療，如縫合、手術(shù)等，導(dǎo)致患者住院時間的延長。因此，將跌倒傷害程度中無傷害或輕度傷害的患者106例歸為一組，中重度傷害的患者55例歸為另外一組。老年住院患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析見表1。

表1 老年住院患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析 例(%)

表1(續(xù))

2.2 老年住院患者跌倒傷害程度危險因素的多因素分析

Logistic回歸分析變量名稱及賦值見表2。危險因素的多因素分析結(jié)果見表3。

表2 Logistic回歸分析變量名稱及賦值

表3 老年住院患者跌倒傷害程度危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院患者跌倒傷害現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示，在161例老年住院跌倒患者中，跌倒傷害程度中無傷害60例、輕度傷害46例、中度傷害34例、重度傷害21例。同時，男性患者跌倒發(fā)生高于女性患者，跌倒易發(fā)生于較年輕老年患者，內(nèi)科患者跌倒發(fā)生高于外科患者，跌倒危險分級能較好的預(yù)測跌倒發(fā)生，高?；颊吒装l(fā)生跌倒，夜間跌倒發(fā)生高于白天，跌倒地點多為病室和衛(wèi)生間。致跌倒首要原因有超過一個醫(yī)學(xué)診斷、使用行走輔助器具、使用特殊藥物、步態(tài)虛弱及平衡改變、意識狀態(tài)改變及不良環(huán)境因素，其中步態(tài)虛弱及平衡改變導(dǎo)致跌倒發(fā)生最高，次之為使用行走輔助器具，第三為意識狀態(tài)改變。從中提示，老年住院患者跌倒傷害偏輕，多為無傷害或輕度傷害，且呈現(xiàn)一定特點。

3.2 老年住院患者跌倒中重度傷害危險因素的分析

3.2.1年齡

本研究結(jié)果顯示，跌倒致中重度傷害在65～75歲年齡段占比最高，為61.8%(34/55)，年齡越低發(fā)生中重度傷害的占比越高，OR=1.773，95%CI(1.186，2.650)。在中國醫(yī)院協(xié)會將跌倒納入十大安全目標(biāo)管理的大背景下，醫(yī)護(hù)人員使用各種量表對跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估。所以，對高齡患者進(jìn)行早期篩查、防跌倒宣教、照顧者陪護(hù)等措施的介入，能較好的預(yù)防高齡患者的跌倒傷害。低齡老人因剛從中年步入老年，大部分住院前身體狀況良好，無明顯體能虛弱，容易產(chǎn)生“不服老”的心理，而這種“不服老”的心理使其過高地估計了自己的生活自理能力，因此在從事能力范圍以外的活動時更容易遭受跌倒意外。且低齡老年患者活動時多無家屬陪同，患者對防跌倒宣教的重視程度不足，且某些高風(fēng)險行為較難被篩查出，如Morse評分中高估自己能力、忘記自己受限制等，給低齡老年患者發(fā)生中重度跌倒傷害埋下隱患。因此，對于Morse評分≥45分，存在“不服老”心態(tài)的低齡老年患者，需加強(qiáng)患者及陪護(hù)的跌倒防范健康教育，提供安全就醫(yī)環(huán)境，準(zhǔn)確評定日常生活自理能力，幫助患者轉(zhuǎn)變角色，使其認(rèn)識到老年的行為特征；針對Morse評分<45分，但存在潛在致跌倒因素，如有頭暈、心律失常等病史的低齡老年患者，也須有針對性地進(jìn)行跌倒防范知識的宣教，安排陪護(hù)人員，落實各項跌倒防范措施。

3.2.2意識狀態(tài)改變

本研究結(jié)果顯示，意識狀態(tài)改變所致跌倒發(fā)生較低，為11.2%(18/161)，但意識狀態(tài)改變導(dǎo)致跌倒中重度傷害例數(shù)高于意識狀態(tài)改變導(dǎo)致跌倒無傷害或輕度傷害例數(shù)，OR=6.575，95%CI(3.082，14.029)。意識狀態(tài)的改變，多由疾病因素影響，本研究中導(dǎo)致跌倒傷害的意識狀態(tài)改變主要有心源性疾病及神經(jīng)源性疾病，可導(dǎo)致黑矇、短暫性腦缺血發(fā)作、阿斯綜合征、迷走神經(jīng)反射性暈厥等。但這類癥狀并非持續(xù)性癥狀，其可出現(xiàn)在住院期間的各個時間段，對預(yù)防造成了很大的困難。除疾病因素導(dǎo)致的意識改變外，在老年人完成下蹲、站起等動作時存在體位性低血壓可能，可使收縮壓下降<30 mmHg或舒張壓下降<20 mmHg，導(dǎo)致意識喪失和姿勢不穩(wěn)[6]。老年患者意識改變發(fā)生跌倒時，難以控制先接觸地面或障礙物的身體部位，并且無力抓扶輔助器具，這種缺乏自身保護(hù)的跌倒姿勢使患者更容易發(fā)生血腫、挫裂傷、骨折等中重度傷害[7]。因此，需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對有心腦系統(tǒng)疾病病史老年患者的評估和關(guān)注，并在改變體位后早期發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號，如黑矇、頭暈、心慌、胸悶、血壓升高或降低等，及時提供合理的建議，實施防跌倒措施，避免發(fā)生跌倒傷害。對癥狀發(fā)作頻繁的患者要求家屬床旁陪護(hù)。

3.2.3步態(tài)虛弱及平衡改變

本研究結(jié)果顯示，因步態(tài)虛弱或平衡能力改變所致跌倒比例為54.7%(88/161)，中重度傷害組因步態(tài)虛弱或平衡能力改變所致跌倒占比較高，達(dá)到65.5%(36/55)，OR=3.192，95%CI(1.857，5.486)。人類的平衡能力分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡兩種，平衡能力受損被視為老年人跌倒發(fā)生的一個重要預(yù)警信號[8]。研究表明，隨著年齡增加，下肢肌肉力量減弱將導(dǎo)致平衡下降、步態(tài)異常、活動減少[9]。本研究回顧老年患者跌倒事件經(jīng)過，發(fā)現(xiàn)部分患者存在“腿發(fā)軟”“不能動了”“抬不動腿”“失去平衡”等；另外，老年患者排便時呈現(xiàn)出一種“后坐式”的下蹲姿勢，并且下肢各關(guān)節(jié)較早出現(xiàn)制動，站起時也以“后坐式”的方式從最低點站起，暴露出下肢蹬伸力量不足的缺點，老年人完成蹲起動作時對動作的控制能力弱，易出現(xiàn)跌倒[10]。這種伴有抬腿及邁步幅度降低、關(guān)節(jié)活動度下降的老年虛弱狀態(tài)，使患者在面對環(huán)境改變或體位改變時，不能通過及時的步態(tài)及姿勢調(diào)整來保持體態(tài)平衡，發(fā)生不能控制姿勢的跌倒，從而更易發(fā)生中重度傷害。因此，需要為老年患者提供安全的就醫(yī)環(huán)境，避免鞋底過厚過軟，保證坐便器高度適中、保持地面平整干燥、減少活動路徑上的障礙物。同時在康復(fù)師指導(dǎo)下對患者進(jìn)行步態(tài)及平衡力訓(xùn)練[11]，提高下肢力量及核心穩(wěn)定性，以糾正虛弱狀態(tài)，提升平衡能力，預(yù)防跌倒傷害。

3.3 本研究的局限

研究結(jié)果顯示老年住院患者跌倒傷害程度總體較輕，多為無傷害或輕度傷害，但年齡(低齡)、意識狀態(tài)改變、步態(tài)虛弱及平衡改變是導(dǎo)致老年住院跌倒患者傷害加重的危險因素。但本研究樣本量偏小，且為單中心數(shù)據(jù)，存在一定的局限性。未來可進(jìn)行多中心大樣本量的研究，以進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。