董 傲，張建永，楊遠維，葛沿安

（宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

顱內(nèi)動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的病因，致殘率和病死率都很高[1]。為了對疾病發(fā)生、發(fā)展提供科學依據(jù)，還需合理選擇一項影像技術。目前常用的診斷方式為MRA（磁共振腦血管造影）、CTA（計算機斷層腦血管造影）、3DRA（三維旋轉血管造影），其各具有優(yōu)劣性，而本文為了探索有效、準確的診斷方式，在面對腦動脈瘤患者時，分別采用三種不同診斷方式，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象106例疑似顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)CTA或者MRA（有4例術前同時進行CTA和MRA檢查）術前篩查診斷，然后經(jīng)3DRA確診，其中有56例患者是動脈瘤破裂出血并進行急診動脈瘤填塞術，26例患者選擇擇期動脈瘤栓塞；15例患者行3DRA檢查確診動脈瘤；3例患者行動脈瘤手術夾閉術；9例患者經(jīng)3DRA陰性；患者均在2017年01月～2019年12月收治?；颊咧形荒挲g60.5歲；男34例，女72例。

1.2 方法

3D-DSA檢查：飛利浦FD20數(shù)字減影血管造影機，經(jīng)股動脈穿刺插管，行雙椎動脈和雙頸內(nèi)動脈血管造影，頸內(nèi)動脈注射造影劑總量15 mL，注射速率3 ml/s，曝光延遲2 S，椎動脈注射總量10 mL,注射速率2 ml/s，注射延遲3～3.5 S，在三維旋轉造影期間，需在C型臂機下，旋轉210度，并在4.1秒內(nèi)完成軌跡旋轉掃描一圈，傳輸?shù)胶筇幚砣S工作站約在15秒左右，自動去骨重建為VR圖像。

CTA檢查：西門子Somatom Flash炫速雙源CT，選擇頭頸部CTA，掃描基線聽眥線，掃描覆蓋范圍從主動脈弓到顱頂;先掃描一次容積數(shù)據(jù)做為骨減影蒙片，然后經(jīng)肘正中靜脈注入45 mL造影劑優(yōu)維顯370，注入速度維持每秒4.5 ml/s，然后注入30 mL生理鹽水。監(jiān)測層面主動脈弓層面，當主動脈弓閾值超過100 HU時，4 S后觸發(fā)掃描掃描，掃描參數(shù)：120 kv，300 mA，層間距1.5，成像重建方法為最大信號密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)技術（VR）。檢查及后處理時間為20～30分鐘。

MRA檢查：超導MR機選擇GE MR750 3.0型號，8通道相控頭部線圈。掃描參數(shù)：3D-TOF-MRA：FOV 220 mm×194 mm，矩陣320×256，TR21 ms，TE2.5 ms；層厚1.4 mm,掃描次數(shù)1次，掃描時間4min 1s。描范圍包括顱底到胼胝體層面，采集橫斷面原始數(shù)據(jù)在ADW4.5工作站上進行最大密度投影（MIP）、VR重建及多平面重建。

1.3 觀察指標

無論是≥3 mm的動脈瘤還是＜3 mm的動脈瘤，3D-CTA（VR）與3D DSA（VR）對瘤體長徑的測量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[2]；同時MRA及CTA動脈瘤瘤頸常顯示不清，只對比各項診斷方式價值性。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 23統(tǒng)計軟件，靈敏度、特異度、漏診率屬于x2檢驗，用（%）表示，當P＜0.05代表差異有統(tǒng)計意義。

2 結 果

106例疑似腦動脈瘤患者，以3DDSA為診斷動脈瘤金標準，動脈瘤總共有164個，其中38個病人為2個及以上動脈瘤；動脈瘤以大小可分為巨型動脈瘤動脈瘤（＞2.5 cm）0個，大（直徑1.5～2.5 cm）5個，中（直徑0.5～1.5 cm）54個，?。ㄖ睆剑?.5～0.3 cm）53個，微小動脈瘤（直徑＜0.3 mm）52個；動脈瘤按照部位分頸內(nèi)動脈109個，大腦前動脈8個，大腦中動脈19個，前交通動脈17個，基底動脈3個，椎動脈5個，大腦后動脈2個，小腦上動脈1個。從表1可以得出3DRA診斷靈敏度及特異度高于CTA和MRA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比各項診斷方式價值性[n（%）]

圖1 女，39。圖1a MRA MIP左側頸內(nèi)動脈動脈瘤可能；圖1b 3DRA VR 證實為左側頸內(nèi)動脈后交通壺腹。

圖2 女，60 圖2a MRA MIP 左側鞍旁占位，動脈瘤考慮，瘤頸顯示不清；圖2b 3DRA VR左側頸內(nèi)動脈C6段大動脈瘤，瘤頸顯示清晰；圖2c/2d 3DRA三維工作站可以預估支架的長度/直徑，動脈瘤容積。

圖3 女，56 MRA陰性的患者；圖3a MRA MIP腦血管未見明顯動脈瘤；圖3b MRA VR右側頸內(nèi)動脈動脈瘤可能，形態(tài)不規(guī)則；圖3c CTA VR右側頸內(nèi)動脈瘤呈臘腸狀，后交通動脈顯示不清；圖3d 右側頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤，后交通動脈顯示清晰。

3 討 論

3DRA優(yōu)越性表現(xiàn)在①顱內(nèi)動脈瘤的存在和數(shù)目。②動脈瘤瘤頸寬度，走向及其與載瘤動脈的關系。③動脈瘤長徑，瘤體寬徑。④動脈瘤穿支血管（起始動脈瘤體的小血管）顯示情況。[3]3DRA已廣泛應用于臨床，三維旋轉DSA提供了高質量的多方位圖像，有利于腦動脈瘤破裂出血患者治療方案的制定，急診首選檢查安全有效。[4]3DRA注射延遲時間加長在曝光對于動靜脈畸形，海綿竇動靜脈瘺的顯示明顯優(yōu)于CTA、MRA，對于手術方案實時提供依據(jù)。對于外院或本院CT已平掃腦出血高度懷疑動脈瘤腦出血或者既往有動脈瘤病史，可直接進行3DRA檢查并同時進行動脈瘤栓塞術,可減少腦卒中手術時間，患者可獲益。缺點是患者和醫(yī)生所受輻射劑量較高，費用較高，需要導管室的密切配合。CTA、MRA具有費用稍低、檢查時間較短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但對于微小動脈瘤漏診較多，CTA及MRA漏診較多，MRA可用于篩查無癥狀高危人群，但具有一定的局限性，如難以顯示具有復雜血流和小的動脈瘤、難以準確顯示動脈瘤的形態(tài)（提示以前破裂的關鍵標志），尤其在瘤腔內(nèi)有渦流時。

總而言之，3D-DSA、CTA、MRA各具有優(yōu)劣性，但對于腦動脈瘤特別是顱內(nèi)動脈瘤破裂患者而言，3DRA靈敏度及特異性更高。