靳 浩，蹇 勁，傅春花，馬藝維

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120）

人類各項機能隨著年齡增加而降低，加之鈣離子流失，老年患者成為骨折的主要發(fā)病人群。因為生理方面的退變，老年患者的身體機能下降較為明顯，且多伴有其它慢性疾病，呼吸循環(huán)功能均有所下降，導致在麻醉與手術過程中耐受性降低，危險性增加[1]，對麻醉提出更高要求。腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可以滿足下肢手術的麻醉要求，對患者生理功能影響較輕，但傳統(tǒng)盲探操作易損傷神經(jīng)，局麻藥容易誤入血管，無法保證成功率且極易導致并發(fā)癥[2]。神經(jīng)刺激器的應用一定程度上降低了風險，提高了成功率，但依然屬于盲探操作。如今超聲可視化技術為神經(jīng)阻滯提供了更多的發(fā)展空間而得到廣泛運用，對此，本次實驗針對老年下肢骨科手術患者接受超聲引導下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式的效果進行了研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年10月本院接收的74例老年下肢骨科手術患者為

研究對象，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。使用隨機、單盲法完成平均分組，各37例。對照組中男19例，女18例，年齡65～85歲，平均（73.12±4.51）歲；研究組中男2 0例，女1 7例，年齡6 5～8 4歲，平均（72.97±4.42）歲；在兩組患者基線資料方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準[3]：①經(jīng)CT或者X先檢查確診為單側股骨中段及以下骨折患者；②患者本人同意并簽署研究同意書；③具備完整臨床資料者；④具備正常表達、溝通及理解能力者。排除標準：①存在心理異常及精神障礙者；②合并腎臟、肝臟及心臟器官功能不全者；③存在凝血功能障礙者；④由于個人因素拒絕或者中途選擇退出者。

1.2 方法

進入手術室后，兩組患者均開通靜脈通道，靜脈滴注6～8 ml/kg乳酸林格注射液，并對其生命體征嚴格監(jiān)測；操作前10～15 min持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg/h作為基礎鎮(zhèn)靜，術中以0.2～0.5 μg/kg/h維持；操作前緩慢推注0.1 μg/kg舒芬太尼作為基礎鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對照組

對照組患者接神經(jīng)刺激器引導下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，設備為奧倍康ABK-I，刺激頻率及初始電流分別設置為2 Hz和1 mA，協(xié)助患者調整至側臥體位，患側肢體向上，屈膝收腹。腰叢阻滯：選取脊柱中線與髂脊最高點連線交點向患側旁開約5 cm作穿刺點，局部浸潤后垂直進針，調整穿刺針位置，觸發(fā)股四頭肌肌顫，調整電流強度至0.3～0.4 mA，如果依舊存在肌顫，推注0.375%羅哌卡因25 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：股骨大轉子與髂后上棘中點作一垂線，選取線上尾側約5 cm位置為穿刺點。消毒、局部麻醉后，垂直刺入刺激針，緩慢進針并調整針尖位置觸發(fā)踝部反射運動，調整閾電流至0.3～0.4 mA后，緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。

1.2.2 研究組

研究組患者接受接受超聲引導下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式。使用邁瑞彩色超聲診斷儀橫向掃描L4水平位置，將L4橫突、豎脊肌、腰方肌和腰大肌顯示出來，在腰大肌后方約2 cm范圍內(nèi)可見腰叢神經(jīng)，選取L4間隙脊柱中線向患側旁開約5 cm為進針點，以平面內(nèi)法在超聲引導下指引針尖到達腰叢位置，利用神經(jīng)刺激器輔助（0.3 mA）確定穿刺針針尖與神經(jīng)的相對位置，回抽無回血和腦脊液時緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。使用超聲橫向掃描股骨大轉子和坐骨結節(jié)連線中點，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和半腱肌的外側呈現(xiàn)卵圓形或三角形高回聲，穿刺在超聲引導下到達坐骨神經(jīng)旁，利用神經(jīng)刺激器（0.3 mA）輔助確定針尖與神經(jīng)的相對位置，觸發(fā)踝部反射后將25 mL 0.375%羅哌卡因注入。

1.3 指標觀察和療效判定

對兩組麻醉操作時間、試探穿刺次數(shù)、患者運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效時間和維持時間及麻醉有效率進行記錄。在麻醉穿刺過程中，一次退針調整方向則增加一次試探穿刺次數(shù)；在開展手術過程中，并未有疼痛感出現(xiàn)，且機體肌肉組織松弛度非常好則為顯效[6]；開展手術過程中疼痛感偶爾出現(xiàn)，且機體肌肉組織松弛度較好，需增加適量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品則為有效；開展手術過程中出現(xiàn)明顯疼痛感，機體肌肉組織松弛度較差，追加少量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品手術依然無法進行，轉為全麻則為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次實驗數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行處理，計量資料采用（±s）表示，檢驗值為t值；計數(shù)資料采用率（%）表示，檢驗值為x2，如果P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組麻醉有效率

對照組麻醉有效率為81.08%，研究組為97.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組麻醉有效率[n（%）]

2.2 比較兩組麻醉操作時間，患者運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時間

在麻醉操作時間、運動及感覺神經(jīng)起效和維持時間方面，研究組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 比較麻醉操作時間，患者運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時間（±s）

表2 比較麻醉操作時間，患者運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效和維持時間（±s）

分組 例數(shù) 麻醉操作時間（min） 運動神經(jīng)（min） 感覺神經(jīng)（min）起效時間 維持時間 起效時間 維持時間對照組 37 10.05±2.29 9.92±1.39 339.65±42.85 7.52±1.09 395.67±27.54研究組 37 6.81±1.15 8.95±0.81 378.95±39.65 6.08±0.78 431.28±33.34 t 7.691 3.668 4.095 6.535 5.009 P 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)

對照組腰叢穿刺次數(shù)和坐骨神經(jīng)穿刺次數(shù)均多于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 不良事件情況

74例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、穿刺部位血腫等嚴重不良事件。對照組出現(xiàn)一例疑似局麻藥毒性反應，但適當加深鎮(zhèn)靜后血流動力學穩(wěn)定，未做特殊處理。

表3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)（±s，次）

表3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)（±s，次）

分組 例數(shù) 腰叢穿刺次數(shù) 坐骨神經(jīng)穿刺次數(shù)對照組 37 2.2±1.5 2.0±0.6研究組 37 1.3±0.8 1.1±0.3 t 3.220 8.161 P 0.002 0.000

3 討 論

老年人因為自身年齡和體質問題，多系統(tǒng)器官均有退行性改變存在，且多數(shù)

患者會伴有冠心病、糖尿病和高血壓等較為基礎的病癥[7]，在接受手術過程中，老年患者耐受性較差，血流動力學也會出現(xiàn)較大的波動和變化，所以也會增加麻醉的風險性。

老年患者下肢骨科手術可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉以及神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉對機體功能影響較大，特別是對循環(huán)、呼吸及胃腸道功能的影響，不利于術后快速康復。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠滿足大多數(shù)下肢骨科手術需求，作用范圍可控，對循環(huán)、呼吸、胃腸道功能沒有顯著影響，尤其適用于老年患者。但常用的神經(jīng)刺激器引導穿刺依然屬于盲探操作，對麻醉操作人員技術水平提出更高要求，如果操作不當極易造成意外損傷，且無法保證成功率。超聲圖像可以顯示神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜等組織，利用超聲可以直觀顯示穿刺過程，引導穿刺針到達正確位置，減少反復試探穿刺造成的意外傷害，同時可以觀察藥物擴散、分布情況，保證麻醉效果，減少局麻藥中毒等意外與并發(fā)癥[8]。

本次實驗結果顯示，對照組麻醉操作時間長于研究組，嘗試穿刺次數(shù)多與研究組，運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的起效、維持時間均短于研究組，有效率為81.08%，低于研究組的97.29%，各項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不過，本次實驗存在一定的不足，研究組試探穿刺次數(shù)顯著少于對照組，理論上可以顯著降低意外傷害及并發(fā)癥，由于實驗過程中受到樣本量因素的限制，這一方面并未獲得可靠數(shù)據(jù)，仍需要進一步深入研究。

總而言之，老年下肢骨科患者接受手術治療的過程中，采用超聲引導下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式，能夠加快麻醉操作時間，減少試探穿刺次數(shù)，延長運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)的起效、維持時間，并提高麻醉有效率，可加大應用和推廣力度。