王鑫宇，項(xiàng)良碧，劉欣偉，陶海兵，李大衛(wèi)，劉松波，向杜磊

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)是常見的足踝運(yùn)動(dòng)損傷的遠(yuǎn)期結(jié)局[1]。軍事訓(xùn)練傷中，踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率高達(dá)21.96%[2]。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶較外側(cè)韌帶堅(jiān)韌，外踝比內(nèi)踝更長等解剖因素繁多，扭傷時(shí)踝關(guān)節(jié)更易內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)韌帶損傷，距腓前韌帶(anterior talofibular ligament,ATFL)損傷較為常見[1,3-4]。通常踝關(guān)節(jié)急性損傷經(jīng)保守治療3個(gè)月后，仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，則可診斷為CAI[5]。針對CAI中ATFL損傷的手術(shù)治療包括切開與關(guān)節(jié)鏡[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，全關(guān)節(jié)鏡下行Brostrom-Gould術(shù)逐漸成為主流方式。此類術(shù)式常采用專用縫合鉤操作，工具價(jià)格昂貴，對醫(yī)院的硬件設(shè)施要求嚴(yán)格，不利于在基層醫(yī)院中開展。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科將PDSⅡ聯(lián)合20 ml注射器空針頭改良帶線技術(shù)應(yīng)用于全關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom-Gould術(shù)，治療18例因軍事訓(xùn)練傷所致的CAI患者，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2017年4月至2019年3月因軍事訓(xùn)練扭傷踝關(guān)節(jié)致CAI的18例患者為研究對象?；颊呔鶠槟行?；年齡25～32歲，平均年齡(28.7±2.3)歲；患處左踝7例，右踝11例；病程1～6年，平均病程(3.6±1.9)年。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)保守治療半年以上，患側(cè)踝仍存在ATFL止點(diǎn)處疼痛；(2)有因軍事訓(xùn)練反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)病史；(3)麻醉狀態(tài)下前抽屜實(shí)驗(yàn)陽性(距骨位移>3 mm)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度>對側(cè)15°；(4)患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI示ATFL缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不滿足CAI診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)X線影像及踝關(guān)節(jié)CT提示踝關(guān)節(jié)存在明顯骨性結(jié)構(gòu)異常者；(3)Beighton評(píng)分>4分提示全身多發(fā)韌帶松弛者。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，取仰臥位，略墊高患側(cè)臀部，使患側(cè)下肢內(nèi)旋，便于術(shù)中操作。記號(hào)筆依次標(biāo)記外踝、內(nèi)踝、關(guān)節(jié)線、脛前肌腱、腓淺神經(jīng)、ATFL及伸肌下支持帶走行方向。見圖1。術(shù)野常規(guī)消毒，抬高患側(cè)下肢3～5 min將足踝部血液部分驅(qū)除，于大腿根部使用氣囊止血帶，腦科醫(yī)用貼膜封閉術(shù)區(qū)皮膚。建立關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入路，取關(guān)節(jié)線與脛前肌腱內(nèi)側(cè)交點(diǎn)軟組織凹陷處，反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)確認(rèn)入路正確，于此處行關(guān)節(jié)腔穿刺。注射20 ml生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊，10號(hào)尖刀做4 mm皮膚切口，背伸踝關(guān)節(jié)狀態(tài)以直鉗鈍性分離皮下組織直至關(guān)節(jié)囊。置入關(guān)節(jié)鏡依次探查內(nèi)外側(cè)間室和脛距關(guān)節(jié)間隙，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨磨損、滑膜增生及骨贅增生情況。同樣在關(guān)節(jié)鏡直視下，以10 ml空針頭定位前外側(cè)入路，10號(hào)尖刀切開皮膚，直鉗鈍性分離皮下組織，直至打開關(guān)節(jié)囊，注意避讓腓淺神經(jīng)分支。經(jīng)前外側(cè)入路置入刨刀，清除增生滑膜使術(shù)野開闊。反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)并置入探鉤，觀察是否存在關(guān)節(jié)軟骨缺損及骨性撞擊。評(píng)估軟骨缺損程度，選擇刨刀及離子刀清理損傷軟骨，嚴(yán)重者可選行微骨折術(shù)。對存在撞擊的骨贅以小型磨鉆磨除后，再次屈伸踝關(guān)節(jié)，觀察有無殘余撞擊。術(shù)野開闊后，關(guān)節(jié)鏡從內(nèi)側(cè)觀察ATFL腓骨端足印區(qū)(本研究患者均因長期反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)致ATFL缺失，故通過識(shí)別前下脛腓韌帶腓骨端來尋找正確足印區(qū))，于此足印區(qū)置入1枚3.5 mm雙股U1trabraid縫線鉚釘(施樂輝公司,美國)固定。將帶有5-0 PDSⅡ(ETHICON公司,美國)的20 ml空針頭經(jīng)皮膚刺穿事先定位好的踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊、伸肌下支持帶等結(jié)構(gòu)，與U1trabraid縫線會(huì)合，抓線鉗自外側(cè)入路同時(shí)抓取5-0 PDSⅡ以及一根U1trabraid縫線(以免兩根線之間夾雜軟組織)，將5-0 PDSⅡ與U1trabraid縫線打結(jié)再將另一端5-0 PDSⅡ拉出，至此完成了一次過線操作。以同樣方法將帶線鉚釘?shù)碾p股U1trabraid縫線均實(shí)現(xiàn)過線操作見圖2。最后在4根U1trabraid縫線兩兩之間做一小切口，于皮下抓取U1trabraid縫線，助手使踝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)背伸90°、輕度外翻體位下，將4根縫線兩兩打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下觀察伸肌下支持帶已被拉向ATFL腓骨端足印區(qū)，直視踝關(guān)節(jié)可見踝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下呈中立位，關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋。見圖3、4。術(shù)后常規(guī)給予患者消腫止痛藥物，復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線影像、3維CT及MRI。石膏托固定患足2周，使踝關(guān)節(jié)保持背伸90°、稍外翻位。次日患者術(shù)區(qū)疼痛稍有緩解后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸足趾并注意鍛煉股四頭肌、臀肌群。40周歲以下患者2周后可拆除石膏，改用踝關(guān)節(jié)支具，開始逐漸負(fù)重行走。6周后，患者開始本體感覺恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)[7]，術(shù)后囑患者1、3、6、12個(gè)月及每年復(fù)查隨訪，記錄切口愈合情況以及有無并發(fā)癥。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用美國足踝矯形協(xié)會(huì)足踝評(píng)分(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)及視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)對患者術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

18例患者均獲得8～15個(gè)月隨訪，平均隨訪(11.6±2.3)個(gè)月。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，11例患者存在軟骨損傷，Ⅱ～Ⅲ度軟骨損傷為多見，8例合并前踝撞擊，2例患者行距骨微骨折術(shù)。所有患者均行全關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom-Gould術(shù)，術(shù)后患者均無切口感染，切口延遲愈合等癥狀。18例患者均于術(shù)后2周佩戴護(hù)踝進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，13例患者于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至傷前軍事訓(xùn)練水平，未出現(xiàn)患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬，至今未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)再次不穩(wěn)者?；颊咝g(shù)后AOFAS評(píng)分為(92.67±2.70)分，明顯高于術(shù)前的(53.28±2.47) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后VAS評(píng)分為(1.89±0.76)分，明顯低于術(shù)前的(8.06±0.80) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是極為常見的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，有近20%的患者在接受保守治療后發(fā)展成CAI，以外踝不穩(wěn)者為主，占96.5%[3-4]。CAI分為機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)。MAI是指某原因致踝關(guān)節(jié)韌帶及周圍軟組織松弛，引起踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)度增大[8]。FAI是指踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)并不明顯，但患者主觀感受上認(rèn)為踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)引起反復(fù)扭傷踝關(guān)節(jié)[9]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶主要由ATFL、距腓后韌帶及跟腓韌帶組成，ATFL是三束韌帶中最短的一束，最為薄弱，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)ATFL最易損傷[10]。因此，修復(fù)ATFL是臨床治療CAI的重中之重。

CAI的手術(shù)方式大體分為非解剖重建韌帶修復(fù)和解剖重建。非解剖重建主要采取改良Evans手術(shù)、Watson-Jone、Chrisman-Snook術(shù)式等，此類術(shù)式均采用腓骨短肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)方式恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期治療CAI取得較好的療效。但非解剖重建修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥較多，無法恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，術(shù)后踝關(guān)節(jié)僵硬[11]。近年來，解剖重建廣泛應(yīng)用于臨床。Brostrom及其改良術(shù)式主要適用于ATFL斷裂殘端剩余長度足，可以進(jìn)行疊瓦式編織的患者，其優(yōu)勢在于手術(shù)操作簡便，不影響腓骨短肌腱，可以恢復(fù)正常的踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)[12]。但此術(shù)式康復(fù)周期長，手術(shù)創(chuàng)傷大，且關(guān)節(jié)鏡下ATFL難以分離或沒有好質(zhì)量的韌帶可以修復(fù)時(shí)，此術(shù)式很難進(jìn)行。有學(xué)者在Brostrom術(shù)基礎(chǔ)上僅將伸肌下支持帶縫合到腓骨末端ATFL足印區(qū)，亦獲得較好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其中短期隨訪并未發(fā)現(xiàn)明顯差異[13-14]。但大部分學(xué)者進(jìn)行改良Brostrom-Gould術(shù)時(shí)所使用的過線工具均過于昂貴，大部分基層醫(yī)院不具備此類工具，導(dǎo)致難以開展此術(shù)式。

本研究采用5-0 PDSⅡ及20 ml注射器空針頭實(shí)現(xiàn)過線操作，對工具要求極低且熟練后過線速度極快，縮短手術(shù)時(shí)間，可以滿足基層醫(yī)院需求。本研究將5-0 PDSⅡ聯(lián)合20 ml注射器空針頭改良帶線技術(shù)應(yīng)用于全關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom-Gould術(shù)治療CAI患者，療效較好，患者術(shù)后AOFAS評(píng)分較術(shù)前有明顯增高，VAS評(píng)分較術(shù)前有明顯降低。筆者認(rèn)為：(1)由于20 ml空針頭比專用縫合鉤短，找準(zhǔn)適當(dāng)?shù)亩ㄎ稽c(diǎn)極為重要。若定位點(diǎn)過低，可能難以刺穿伸肌下支持帶或進(jìn)入錯(cuò)誤間隙；(2)該過線技術(shù)需要術(shù)者與助手默契配合，在助手不熟練的情況下有時(shí)空針頭與抓線鉗難以會(huì)合，將增加手術(shù)時(shí)間；(3)手術(shù)操作過程中，將患側(cè)下肢輕度內(nèi)旋20°有利于擴(kuò)大術(shù)野，降低術(shù)中損傷ATFL附近神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PDSⅡ聯(lián)合20 ml注射器空針頭改良帶線技術(shù)應(yīng)用于全關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom-Gould術(shù)臨床效果滿意，可有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。