王艷玲

【摘 ?要】1例81歲男性患者，因“肺部感染”于2016年9月6號(hào)入院，入院前1月著涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽、咳痰無力，偶有黃痰，量多，不易咳出，反復(fù)低燒37.8-38.2℃，并出現(xiàn)意識(shí)不清，考慮為為社區(qū)獲得性肺炎，給予三代頭孢菌素頭孢唑肟2g q12h治療用藥，用藥3天后，患者體溫38.7℃，血常規(guī)、中性粒細(xì)胞百分比均上升，更換為頭孢哌酮舒巴坦，用藥7天后患者出現(xiàn)尿血，引流袋引出400ml的血性尿，及時(shí)停用頭孢哌酮舒巴坦，急查凝血功能，患者凝血異常，給予酚磺乙胺和維生素K1對(duì)癥治療。

【關(guān)鍵詞】頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉;尿血

【中圖分類號(hào)】R595 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0261-02

1. 病例情況

1.1入院情況

患者，男，81歲，因“著涼后1月余出現(xiàn)咳嗽、咳痰并發(fā)燒”于2016年9月6號(hào)入院，患者既往有高血壓合并腦梗死，服用阿司匹林腸溶片和硝苯地平控釋片治療。在社區(qū)予以輸液（具體不詳）治療效果欠佳。

1.2入院檢查

入院檢查：體溫37.8℃，心率P86次/分，血壓180/135mmHg ，呼吸 20次/分。凝血功能正常、肝腎功正常。胸片提示：左下葉肺部感染。診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

1.3治療情況

給予化痰、抗炎、控制血壓及對(duì)癥治療。9月10號(hào)（入院第四天）患者高燒38.7℃，急查血常規(guī)白細(xì)胞：15.46*109g/L，中性粒細(xì)胞百分比%：87.2%，降鈣素：2.36nmol/L，C反應(yīng)蛋白26.7mg/L。考慮治療效果不佳，更換為頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：）3g/q8h抗感染治療。9月17日患者尿袋引流出400ml血性尿，停用頭孢哌酮舒巴坦。

1.4不良反應(yīng)

1.17患者尿袋引流出400ml血性尿。急性復(fù)查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)。凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度10%，凝血酶時(shí)間17s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值4.11s，血漿凝血酶時(shí)間42.6s，活化部分凝血酶原時(shí)間52.6s，血漿D-二聚體6.84mg/L.凝血功能異常。

2. 治療結(jié)果

給予酚磺乙胺0.5g ?q12h和維生素K1注射液10mg q12h。9.21復(fù)查凝血功能及尿常規(guī)結(jié)果凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度80.2%，凝血酶時(shí)間17s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.5s，血漿凝血酶時(shí)間16s，活化部分凝血酶原時(shí)間28.7s，血漿D-二聚體2.7mg/L。

3. 討論

3.1頭孢哌酮舒巴坦引起的出血

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉是頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉的復(fù)合制劑，頭孢哌酮是一個(gè)第三代頭孢菌素，對(duì)β一內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較差，而舒巴坦為廣譜酶抑制劑，雖然抗菌活性較弱，但是對(duì)金葡菌和陰性桿菌產(chǎn)生的β一內(nèi)酰胺酶性有強(qiáng)大的抗菌活性，可以保護(hù)頭孢哌酮不受β一內(nèi)酰胺酶水解，對(duì)頭孢哌酮有增效作用，適用于院內(nèi)的中重度的感染。頭孢哌酮舒巴坦的不良反應(yīng)在老年患者中較為常見，以惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)為主[1]。其不良反應(yīng)集中表現(xiàn)在：全身性損害（過敏性休克、雙硫侖樣反應(yīng)）、呼吸系統(tǒng)損害（呼吸衰竭）、皮膚及附件損害（肝腎功能）等[2]。頭孢哌酮舒巴坦引起血液系統(tǒng)的改變主要表現(xiàn)在瘀斑、尿血、便血等以及凝血功能異常。多出現(xiàn)在使用頭孢哌酮舒巴坦幾天之后。頭孢哌酮舒巴坦引起的出血的機(jī)制仍不明確，多考慮為抑制維生素K合成，導(dǎo)致凝血因子的合成減少[3]。本患者為老年患者，入院時(shí)患者凝血功能正常，在使用頭孢哌酮舒巴坦7天后，出現(xiàn)明顯的尿血癥狀。一是考慮頭孢哌酮舒巴坦引起凝血功能異常導(dǎo)致的出血;二是劑量過大引起的?；颊邽槔夏昊颊撸◆惦m為正常，但肌酐清除率結(jié)果判定為中度腎損害，應(yīng)調(diào)整劑量。臨床上為避免頭孢哌酮舒巴坦引起的不良反應(yīng)，使用本品時(shí)，嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法用量以及腎損害程度給藥，監(jiān)測凝血功能，密切觀察出血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥。頭孢類抗生素大多數(shù)（除了頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦）主要經(jīng)過腎臟排泄，在使用頭孢類藥物之前詢問是否有腎臟疾病或者藥物性血尿史[4]。

3.2 阿司匹林腸溶片引起的出血

不同劑量的阿司匹林有不同的臨床應(yīng)用。小劑量的阿司匹林不可逆的抑制環(huán)氧合酶的合成，抑制血小板血栓素A2的生成從而抑制血小板的聚集，臨床用于治療血栓形成性疾病;中劑量用于解熱、鎮(zhèn)痛;大劑量用于風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。阿司匹林腸溶片引起的出血臨床多有報(bào)道[5-7]：對(duì)于長期小劑量使用阿司匹林腸溶片患者（年齡>75歲）應(yīng)警惕引發(fā)消化道出血。本病例患者長期服用阿司匹林腸溶片，存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)，在患者抗感染方面應(yīng)該避免選用頭孢哌酮舒巴坦抗生素。

3.3聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)

頭孢哌酮舒巴坦在臨床使用過程中需關(guān)注與乙醇引起的雙硫侖樣反應(yīng)，以及藥物和氨基糖苷類抗生素之間的配伍禁忌，藥物相互作用的影響。但同時(shí)需要注意的是聯(lián)合用藥的副作用和不良反應(yīng)的疊加會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。在臨床應(yīng)用中應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用副作用相同的藥物。

本病例提醒我們?cè)谑褂妙^孢哌酮舒巴坦中，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和用法用量以及患者的肝腎功情況、患者的凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)有凝血異常及時(shí)停藥并聯(lián)合維生素K治療。本病例患者前期肝腎功正常，使用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合了阿司匹林腸溶片，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致尿血的發(fā)生。提示我們?cè)谂R床用藥一定關(guān)注患者聯(lián)合用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 逯仟.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)觀察[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2014，24（7）：4238.

[2] 于超，周小微，王陳翔.73例注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉所致不良反應(yīng)分析[J].海峽藥學(xué)，2012，24（9）：261-262.

[3] 莫一麗.注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的不良反應(yīng)分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（5）： 140-141.

[4] 李亞娟.西藥藥劑頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的臨床應(yīng)用效果分析[J].母嬰世界，2018，（3）：83.

[5] 田永剛.華法林與阿司匹林和氯吡格雷三重抗栓治療的安全性分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2018，31（4）：774-775.

[6] 吳少航，彭瓊，甘惠中.抗血小板藥物治療 引發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)因素和臨床分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018，36（7）：152-154.

[7] 陳夏歡，劉梅林，秦名芳，孫艷梅，田濤，李金巧，張清潭，李軍，毛擁軍，賈治生，方之勇，呂志平，崔連奇，高春惠，王麗娜，惠永明，單培彥，陳小平，銀鵬飛.小劑量阿司匹林對(duì)老年人血小板聚集率的影響和短期安全性評(píng)估：一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中國循環(huán)雜志，2018，33（5）：457-462.