楊恩媛

【中圖分類號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0148-02

醫(yī)院：攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū) ? 科室：腎臟內(nèi)分泌科

床號(hào)：29床 姓名：xx 性別：男 年齡：77歲

民族：漢 職業(yè)：退休 婚姻：已婚

文化程度：初中 住院號(hào)：00000744xx

入院時(shí)間：2018年6月4日

出院時(shí)間：2018年6月21日

入院情況：入院前1+小時(shí)患者于我院血透室行血透時(shí)突發(fā)心前區(qū)不適，進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)胸痛、胸悶、壓榨感、呼吸困難，無(wú)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)頭昏、頭痛、大小便失禁、意識(shí)障礙等癥狀，急行心電圖示：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，門診以“尿毒癥、心梗？”收住我科。

入院診斷：①急性冠脈綜合征;②冠心病;③高血壓病3級(jí)、極高危;④尿毒癥。

1. 診療經(jīng)過(guò)

患者入院后告病危，予以抗凝、活血等治療，囑患者絕對(duì)臥床休息。急行十八導(dǎo)聯(lián)心電圖提示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。急查血常規(guī)示：WBC 11.14*10^9/L;血?dú)夥治鍪荆篜H 6.92，PO2 126mmHg，PCO2 21mmHg，HCO3- 4.3mmol/L，HCO3std 3.8mmol/L，BEecf -28.3mmol/L，BE（B）-27mmol/L;凝血六項(xiàng)示：FDP 16.2mg/L，D-Dimer 9.4mg/L;心肌標(biāo)志物示：Pro-BNP 33906pg/mL，TNT-HSST 34pg/ml，MYO 173μg/L;生化示：K+ 6.27mmol/L，NA+ 126.3mmol/L，IP 1.79mmol/L，Urea 9.82mmol/L，Crea 562umol/L，Ccr 9.23ml/min;心肌酶示：LD 440U/L，CK-MB 50U/L，α-HBDH ?295U/L;CRP未見(jiàn)異常。經(jīng)治療，患者未再發(fā)生心前區(qū)不適，多次復(fù)查心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸下降?；颊咦≡浩陂g監(jiān)測(cè)血糖高，予以諾和靈50R降糖，血糖控制可。

2. 出院診斷

①冠心病，急性前間壁ST段抬高型心肌梗死，killip2級(jí);②慢性腎衰竭（尿毒癥期），腎性貧血，維持性血液透析;③2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病周圍血管病變，糖尿病腎病;④高血壓病3級(jí) 很高危;⑤雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣斑塊;⑥閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化

出院情況：患者一般情況可，無(wú)胸悶、心悸等不適，生命體征平穩(wěn)，血糖控制可，血液透析順利，好轉(zhuǎn)出院。

3. 出院醫(yī)囑

①糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血壓、血糖;②出院用藥：氯吡格雷片（75mg/片）每日一次，每次一片;阿托伐他汀鈣片（20mg/片）每日一次，每次一片;單硝酸異山梨酯緩釋片（40mg/片）每日一次，每次一片;比索洛爾片（2.5mg/片）每日一次，每次一片;維拉帕米片（40mg/片）每日三次，每次一片;諾和靈50R早10U，晚10U，餐前半小時(shí)皮下注射;麝香保心丸每日三次，每次2丸;③我科每月復(fù)診，復(fù)查糖化血紅蛋白、血常規(guī)、血生化、PTH、輸血全套等;④規(guī)律血液透析;⑤若有不適，及時(shí)就診。

在住院期間，對(duì)護(hù)理的全過(guò)程進(jìn)行了監(jiān)控，對(duì)患者進(jìn)行了護(hù)理評(píng)估，制定了護(hù)理目標(biāo)，提出了護(hù)理問(wèn)題，并給予了有效的護(hù)理措施，進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，具體如下：

（一）護(hù)理評(píng)估

①評(píng)估患者相關(guān)病史情況。

②評(píng)估患者生命體征及面容表情。

③評(píng)估患者體位是否能平臥、皮膚黏膜顏色有無(wú)發(fā)紺、有無(wú)身體低垂部位的水腫。

④評(píng)估患者知識(shí)缺乏及焦慮程度。

⑤評(píng)估患者自理能力。

（二）護(hù)理診斷

①氣體交換受損

②皮膚完整性受損

③有感染的可能

④水電解質(zhì)紊亂

⑤知識(shí)缺乏

（三）護(hù)理措施

①給予持續(xù)低流量吸氧

②絕對(duì)臥床休息，定時(shí)給予翻身

③做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染，保持皮膚清潔干燥

④監(jiān)測(cè)尿量及血電解質(zhì)變化

⑤做好健康宣教和心理護(hù)理

（四）護(hù)理評(píng)價(jià)

患者于2018年6月21日好轉(zhuǎn)出院，精神可，生命體征平穩(wěn)，皮膚黏膜紅潤(rùn)，全身皮膚無(wú)水腫，入睡可平臥，無(wú)感染和壓瘡發(fā)生，出院繼續(xù)規(guī)律透析，隨訪患者病情變化。

4. 討論

近年來(lái)，隨著血液凈化治療的進(jìn)展尿毒癥的存活期明顯延長(zhǎng)，但并發(fā)心血管疾病預(yù)后差，仍是致死的重要的原因。尿毒癥因心血管并發(fā)癥死亡占死亡人數(shù)的64.3%[1]。尿毒癥時(shí)，許多因素可直接或間接造成心臟損害，從而加速腎功能惡化，其加劇因素有高血壓、充血性心衰、心肌病、心包炎等。高血壓若控制不好，最終會(huì)導(dǎo)致各器官功能衰竭，是導(dǎo)致心腦血管疾病死亡及尿毒癥死亡的主要原因[2]。而這些因素如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制，有可能使腎功能逆轉(zhuǎn)而降低死亡率;另一方面，由于尿毒癥患者臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，極易誤診[3]。

護(hù)士嚴(yán)密觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理可幫助、促進(jìn)患者康復(fù)。而患者自身的文化程、依從性、生活習(xí)慣直接影響患者的壽命和預(yù)后。這就更需要我們的綜合護(hù)理干預(yù)，除了基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，要加強(qiáng)對(duì)患者依從性和生活習(xí)慣的評(píng)估，有針對(duì)性的進(jìn)行相關(guān)的教育和指導(dǎo)，從而延長(zhǎng)患者壽命，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉振華，等.主編.誤診學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：317.

[2] 周文杰.護(hù)理干預(yù)對(duì)中青年高血壓患者的效果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，（14）：130.

[3] 吳光華.影響尿毒癥性心血管疾病預(yù)后的相關(guān)因素及防治[J].醫(yī)學(xué)綜述，1996，5：209.