李祥義 王汝武 畢超 張明光

【摘 ?要】目的：探討VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)中的應(yīng)用療效。方法：我院自2014年1月～2019年1月將VSD技術(shù)應(yīng)用于切開(kāi)減壓治療小腿骨筋膜室綜合征36 例，總結(jié)VSD技術(shù)在切開(kāi)減壓治療小腿骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用方法及治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：23例第一次拆除VSD后全部縫合切口，13例第二次拆除VSD后縫合剩余切口。隨訪(fǎng)患者6～15個(gè)月，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肢體功能，切口愈合良好，無(wú)感染，無(wú)肌肉攣縮及肢體壞死，36例患者小腿功能恢復(fù)良好，效果滿(mǎn)意。結(jié)論：VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)中應(yīng)用效果顯著，能夠降低感染率，減少毒素吸收，有利于切口愈合，減少植皮機(jī)會(huì)，從而縮短治療時(shí)間，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 VSD;小腿骨筋膜室綜合征;切開(kāi)減壓

【中圖分類(lèi)號(hào)】R686.3 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0044-01

骨筋膜室綜合征是骨科常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，好發(fā)于小腿，切開(kāi)減壓是治療的有效方法[1]，但切開(kāi)減壓后由于創(chuàng)面滲液較多，常需要換藥，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，也明顯增加了患者的痛苦，同時(shí)還易發(fā)生創(chuàng)面感染[2]。VSD（ vacuum sealing drainage）技術(shù)作為骨科和外科處理多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[3] ，將它用于小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)后的治療有較明顯的優(yōu)點(diǎn)。我院自2014年1月～2019年1月將VSD技術(shù)應(yīng)用于切開(kāi)減壓治療小腿骨筋膜室綜合征36 例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 ?臨床資料：36例中男32例，女4例;年齡18～62歲;左側(cè)11例，右側(cè)25例;病因：高處墜落摔傷6例、車(chē)禍11例、擠壓19例，合并脛骨平臺(tái)骨折5例，合并脛腓骨骨折13例，合并血管損傷3例，合并血管神經(jīng)損傷1例。就診時(shí)間1～8小時(shí)，平均4.5小時(shí)。16例入院時(shí)即診斷為骨筋膜室綜合征;18例入院后小腿腫脹進(jìn)行性加重，應(yīng)用脫水、消腫等藥物保守治療仍未能控制病情，逐漸出現(xiàn)骨筋膜室綜合征癥狀;2例為脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合征。

1.2 ?治療方法：本組病例在診斷明確后立即行手術(shù)切開(kāi)減壓治療，采取硬膜外麻醉25例，全身麻醉11例，術(shù)中不使用止血帶止血，采取小腿內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口，內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣約2cm切開(kāi)，注意保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，前外側(cè)切口在腓骨前方約2cm切開(kāi)，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，全長(zhǎng)徹底切開(kāi)小腿各個(gè)骨筋膜室，包括小腿前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)深淺骨筋膜室，切開(kāi)深筋膜、肌筋膜、肌間隔徹底減壓。對(duì)骨筋膜室內(nèi)有積血的給予清除，徹底止血。檢查肌肉組織活性，清除無(wú)活性的肌肉組織，對(duì)整塊肌肉組織切除者可保留肌腱，一期功能重建，或肌腱臨時(shí)固定，二期功能重建。合并血管、神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)一期探查修復(fù)。合并骨折時(shí)，行必要的骨折復(fù)位，選擇合適的內(nèi)固定或外固定。用VSD敷料沿切口長(zhǎng)軸覆蓋封閉，貼好生物半透膜，接好連接管，沖生理鹽水，檢查術(shù)區(qū)封閉性完好，接便攜式負(fù)壓引流瓶返回病房。術(shù)后VSD連接中心負(fù)壓，負(fù)壓維持在40～60kPa[4]。根據(jù)小腿腫脹消退情況，術(shù)后5～7天縫合切口。如不能全部縫合，可部分縫合，更換 VSD材料，3～5天后拆除，縫合剩余切口。如仍有部分切口無(wú)法縫合時(shí)，根據(jù)切口內(nèi)組織外露情況，可采用游離植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后平放患肢，不可抬高 [5]。根據(jù)病情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，輔助脫水、消腫等藥物對(duì)癥治療，如甘露醇、七葉皂苷鈉、維生素C等，采用半量甘露醇已被證實(shí)療效可靠 [6] 。對(duì)于需制動(dòng)的患者，根據(jù)情況應(yīng)用低分子肝素，預(yù)防深靜脈血栓形成。盡早采取功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2.結(jié)果

23例第一次拆除VSD后全部縫合切口，13例第二次拆除VSD后縫合剩余切口。隨訪(fǎng)患者6～15個(gè)月，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肢體功能，切口愈合良好，無(wú)感染，無(wú)肌肉攣縮及肢體壞死，36例患者小腿功能恢復(fù)良好，效果滿(mǎn)意。

3.討論

骨筋膜室綜合征是骨科臨床常見(jiàn)急癥，發(fā)于小腿比較常見(jiàn)，它的發(fā)生是由于骨筋膜室容積驟減，或骨筋膜室內(nèi)容物劇增而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高，骨筋膜室內(nèi)組織的血液循環(huán)被阻斷，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴(yán)重缺血造成的一種早期綜合征，具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的特點(diǎn)。主要是根據(jù)臨床癥狀與測(cè)壓相結(jié)合來(lái)診斷，做到個(gè)體化診治，早期診斷是關(guān)鍵，果斷切開(kāi)減壓是療效的保障[7]，不應(yīng)等待“5P征”出現(xiàn)，否則將失去減壓的最佳時(shí)機(jī)[8]，骨筋膜室的壓力超過(guò)30mmHg提示骨筋膜室綜合征的可能，已具有切開(kāi)減壓指征，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)可引起不可逆損傷[1、9、10]，最終可導(dǎo)致肢體嚴(yán)重畸形、壞死，甚至危及生命，一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行骨筋膜室切開(kāi)減壓，不可拖延[11]。治療成功關(guān)鍵在于減壓一定要徹底，目的在于終止它病理改變中的惡性循環(huán)，改善肢體血運(yùn)循環(huán)，避免肌肉、神經(jīng)等組織壞死。以往切開(kāi)減壓術(shù)后用油紗 、紗布或棉墊包扎，經(jīng)常滲透敷料，需經(jīng)常換藥，有患者痛苦大、感染機(jī)會(huì)多、治療時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)中應(yīng)用效果滿(mǎn)意，36例隨訪(fǎng)6～15個(gè)月，切口愈合良好，小腿功能恢復(fù)良好。VSD技術(shù)在治療小腿骨筋膜室綜合征中有如下優(yōu)點(diǎn)①VSD技術(shù)可封閉切口創(chuàng)面，人為創(chuàng)造一個(gè)密閉環(huán)境，創(chuàng)面用生物透性膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開(kāi)，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，感染發(fā)生率低，治愈率高[12]。②持續(xù)的負(fù)壓引流能使術(shù)區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)達(dá)到“零聚集”，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，防止毒素吸收[13]。③在醫(yī)用泡沫與傷口界面形成一種剪切力，后者有促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及血管生成的作用[14]，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織腫脹消退，有利于切口愈合。④VSD技術(shù)避免組織液外滲，免除了換藥之苦，有效避免死腔形成并縮小創(chuàng)面，可明顯縮短骨筋膜室綜合征的治療時(shí)間[15] 。⑤ VSD技術(shù)可防止皮膚過(guò)度回縮，減少植皮機(jī)會(huì)及植皮面積。但采用VSD技術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： ①活動(dòng)性出血為該技術(shù)應(yīng)用的禁忌，在封閉VSD敷料前，術(shù)區(qū)要徹底止血。②VSD敷料不可環(huán)繞式固定于肢體，防止負(fù)壓吸引時(shí)對(duì)肢體形成壓力環(huán)扎，響肢體靜脈回流，加重病情;敷料不可超出切口邊緣太多，否則影響術(shù)后觀察切口周?chē)つw變化。③貼膜前要清洗干凈小腿切口周?chē)つw，再用酒精消毒，皮膚干燥后再貼膜，防止殘留血漬，影響貼膜粘合，增加感染機(jī)會(huì)。④手術(shù)完畢后接負(fù)壓，用生理鹽水沖洗VSD裝置，檢查管道是否通暢、貼膜覆蓋嚴(yán)密程度及沖洗管可沖洗范圍。⑤術(shù)畢返病房途中接便攜式負(fù)壓引流瓶，保持VSD裝置持續(xù)負(fù)壓吸引，防止術(shù)區(qū)滲液外漏造成貼膜粘貼失效及管內(nèi)液體倒流污染術(shù)區(qū)。⑥注意觀察中心負(fù)壓變化，及時(shí)調(diào)整，將負(fù)壓維持在4O～6OkPa。⑦經(jīng)常檢查VSD材料密閉性是否良好，貼膜有無(wú)松動(dòng)漏氣，連接管有無(wú)松動(dòng)脫落及阻塞?？捎妹迚|包裹術(shù)區(qū)并預(yù)留觀察窗口，方便觀察術(shù)區(qū)皮膚血運(yùn)及有無(wú)紅腫，又可減少貼膜松動(dòng)、破損機(jī)會(huì)。⑧定時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗，沖掉殘留在敷料及引流管上的創(chuàng)面分泌物，保持VSD敷料清潔、濕潤(rùn)及引流管通暢，注意觀察VSD引流液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，可判斷術(shù)區(qū)情況變化。⑨定期更換引流瓶，瓶?jī)?nèi)液體過(guò)半時(shí)要更換，換瓶時(shí)注意先夾閉VSD引流管，再關(guān)閉負(fù)壓，避免引流管內(nèi)液體倒流，注意不要將引流管和中心負(fù)壓管接反。

綜上所述，VSD技術(shù)在小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)中應(yīng)用效果顯著，能夠降低感染率，減少毒素吸收，有利于切口愈合，減少植皮機(jī)會(huì)，從而縮短治療時(shí)間，值得臨床推廣。

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