劉靜

【摘要】 目的 探討家庭醫(yī)生簽約模式干預(yù)對社區(qū)2型糖尿?。═2DM）患者居家身心康復(fù)的影響。方法 104例T2DM患者， 按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組， 各52例。兩組患者住院期間均給予常規(guī)護理宣教和出院康復(fù)指導(dǎo)， 出院后對照組常規(guī)電話隨訪1次， 干預(yù)組實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理1年， 比較兩組患者血糖和體重達標情況、焦慮情緒和護理滿意度評分。結(jié)果 干預(yù)組患者血糖達標率為76.9%（40/52）、體重達標率為80.8%（42/52）均顯著高于對照組的38.5%（20/52）、體重達標率為51.9%（27/52）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者焦慮情緒和護理滿意度評分均優(yōu)于本組治療前， 且干預(yù)組焦慮情緒和護理滿意度評分分別為（46.26±5.57）、（93.30±9.29）分均優(yōu)于對照組的（50.58±4.62）、（82.00±11.03）分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能提高患者血糖和體重達標率， 改善焦慮情緒和提高服務(wù)滿意度。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病;家庭醫(yī)生;簽約服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生;身心康復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.081

中國T2DM患者血糖控制現(xiàn)狀及臨床合理用藥情況不容樂觀， 有研究表明， 使用胰島素的患者血糖達標率也只有37%[1]。因此如何提高 T2DM 患者血糖、體重達標率和合理用藥是醫(yī)務(wù)人員目前亟待解決的重要問題。研究報道， 依托社區(qū)開展防治工作， 是預(yù)防和控制糖尿病最有效的選擇[2]。本研究對社區(qū)T2DM患者進行家庭醫(yī)生簽約式管理對改善患者身心康復(fù)取得較好效果， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月分屬于社區(qū)衛(wèi)生中心的T2DM患者104例， 按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組， 各52例。干預(yù)組中， 男31例， 女21例;平均年齡（66.3±4.3）歲。對照組中， 男30例， 女22例;平均年齡（66.5±4.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。在充分告知基礎(chǔ)上患者簽訂本院統(tǒng)一印制的《患者簽約服務(wù)協(xié)議書》， 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①參加滕州市特殊醫(yī)療保險的患者;②符合世界衛(wèi)生組織制定的 T2DM 診斷標準的患者;③自愿簽約家庭醫(yī)生服務(wù)， 能夠配合研究和完成問卷調(diào)查的患者;④居住在本轄區(qū)1年以上的患者;⑤無精神疾病既往史和家族史的患者。

1. 2. 2 排除標準 ①患有1型糖尿病、妊娠糖尿病或糖尿病病情不穩(wěn)定的患者;②合并其他嚴重并發(fā)癥如腦血管意外、腎臟損害、嚴重心律失常的患者。

1. 3 方法 兩組患者住院期間均給予常規(guī)護理宣教和出院康復(fù)指導(dǎo)。出院后對照組常規(guī)電話隨訪1次。干預(yù)組實施家庭醫(yī)生簽約式模式管理， 方法如下：①成立團隊， 由全科醫(yī)生、糖尿病專科醫(yī)生和護士、藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師組成。選送社區(qū)專業(yè)骨干到三級醫(yī)院進行為期3個月的糖尿病、康復(fù)、心理等專科知識培訓(xùn)， 對低年資醫(yī)護人員側(cè)重于隨訪技能和服務(wù)流程培訓(xùn)， 對高年資的側(cè)重于管理軟件和隨訪管理培訓(xùn)， 合格后方可入選團隊。團隊對健康隨訪工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范、崗位職責(zé)、健康隨訪標準等內(nèi)容進行完善， 明確各自康復(fù)管理職責(zé)。②建立康復(fù)檔案和健康評估， 服務(wù)團隊參考相關(guān)文獻自行設(shè)計調(diào)查問卷對簽約患者健康狀況調(diào)查， 建立康復(fù)檔案， 對患者身心狀況全面評估， 收集患者客觀全面的資料， 并進行滿意度調(diào)查和臨床指標檢測。③提供預(yù)約服務(wù)， 指導(dǎo)簽約患者每周一或周四到社區(qū)與簽約醫(yī)生形成固定的“一對一”就診服務(wù)， 實施過程中根據(jù)患者需求可以更換醫(yī)生。對于簽約患者中臥床或行動不便者建立家庭病床， 除了每周固定1～2次團隊預(yù)約服務(wù)， 三級醫(yī)院提供≥1次的指導(dǎo)服務(wù)， 對于2次糖化血紅蛋白不達標者提供上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診及相關(guān)醫(yī)學(xué)咨詢。④家庭訪視和遠程康復(fù)指導(dǎo)， 社區(qū)醫(yī)生和護士根據(jù)健康隨訪標準完成居家面對面訪視， 1次/月，?進行疾病診療、康復(fù)評估、健康體檢， 及時更新健康檔案。了解服藥、運動飲食情況等， 完成“一對一”健康教育與指導(dǎo)， 幫助制訂精確細致食譜、康復(fù)運動計劃、居家護理方法等， 告知一旦出現(xiàn)緊急情況及時就醫(yī)。康復(fù)師、心理咨詢師、藥師等其他專業(yè)人員， 根據(jù)患者病情需要提供專業(yè)教育技術(shù)支持。建立微信群， 指導(dǎo)患者、家屬關(guān)注， 每周定時在群內(nèi)推送疾病康復(fù)知識， 督促患者采取健康生活行為?；颊呖呻S時在群里提出疑問， 團隊成員及時解答， 實現(xiàn)簽約醫(yī)患的無縫對接?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容：a.“知-信-行”干預(yù)：確定信念和改變態(tài)度是行為改變的關(guān)鍵， 用通俗易懂的語言在健康知識傳播的同時鼓勵患者表達內(nèi)心感受， 了解其在治療過程中遇到的問題及內(nèi)心真實的想法， 幫助分析錯誤認知、不良行為、負性情緒與健康狀況因果關(guān)系， 并予以糾正。了解患者家屬對患者目前狀況的態(tài)度， 督促幫助患者改變不良行為， 如少喝酒、濃茶， 戒煙。遵醫(yī)囑規(guī)范用藥， 生活規(guī)律， 避免過度勞累與情緒激動， 逐步改善負性情緒和生活態(tài)度等。b.合理膳食， 科學(xué)運動：向患者強調(diào)科學(xué)飲食運動對血糖和體重控制的重要性， 根據(jù)患者每天總能量按理想體重計算飲食， 力求通過科學(xué)的膳食營養(yǎng)讓患者體重達標;根據(jù)患者個人喜好選擇有氧訓(xùn)練， 如踩車、上下樓梯、快步走、太極（小練形、玉環(huán)樁等）。訓(xùn)練中維持靶強度≥40 min， 2次/d， 訓(xùn)練前后準備熱身運動5 min， 并督促嚴格執(zhí)行。c.心理護理：不良情緒會增加交感神經(jīng)興奮性， 促進肝糖原分解， 提高血糖。因此積極與患者溝通， 耐心解答患者提出的疑惑， 教會其控制自己的情緒方法， 對存在的不良情緒及時給予心理疏導(dǎo)， 指導(dǎo)患者借助家庭和社會系統(tǒng)支持， 促進患者以積極良好的心態(tài)對待疾病。⑤主動完善服務(wù)模式， 合理利用特保政策， 在基層就診會得到更高比例報銷， 如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診患者可連續(xù)計算住院起付金。醫(yī)囑酌情延長單次配藥量， 減少患者往返開藥的頻次。團隊擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預(yù)留床位等資源， 方便優(yōu)先就診和住院， 建立綠色轉(zhuǎn)診通道。

1. 4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者血糖和體重達標情況， 依據(jù)2010年中國T2DM防治指南， 以糖化血紅蛋白<7%為血糖達標， 并觀察體重指數(shù)變化。比較兩組患者焦慮情緒和服務(wù)滿意度， 焦慮情緒評定采用焦慮自評量表（SAS）， SAS標準分≥50分為患者有焦慮情緒。服務(wù)滿意度采取自制滿意度調(diào)查表：從服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、溝通交流、健康教育、對您能否提供幫助以及方便性五個維度開展?jié)M意度調(diào)查， 采用5級評分。該調(diào)查表滿分為100分， 得分>90分為非常滿意， 75～90分為滿意， 60～74分為基本滿意， <60分為不滿意。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者血糖和體重達標情況比較 干預(yù)組患者血糖達標率76.9%（40/52）、體重達標率80.8%（42/52）均顯著高于對照組的38.5%（20/52）、51.9%（27/52）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者焦慮情緒和服務(wù)滿意度評分比較 治療后， 兩組患者焦慮情緒和護理滿意度評分均優(yōu)于本組治療前， 且干預(yù)組焦慮情緒和護理滿意度評分均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病， 但居家患者康復(fù)依從性差， 導(dǎo)致血糖控制不佳。糖尿病管理指南指出， 糖尿病患者應(yīng)接受整合?？漆t(yī)生護士、營養(yǎng)師、康復(fù)管理師等多學(xué)科醫(yī)療團隊的長期隨訪才能更好控制病情發(fā)展[3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生為主體， 以家庭為單位和全面健康管理為目標， 通過責(zé)任制服務(wù)的形式為患者提供安全、有效、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)。

本研究干預(yù)組患者血糖和體重控制效果、滿意度和心理健康狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)通過整合社區(qū)優(yōu)勢醫(yī)療資源， 將團隊人員的組織結(jié)構(gòu)進行調(diào)整和優(yōu)化， 充分發(fā)揮各自在簽約管理中的職能， 為患者提供連續(xù)、動態(tài)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。實施過程中通過講解負性情緒、不良行為與糖尿病利害關(guān)系， 糾正錯誤認知， 消除患者思想顧慮， 增加康復(fù)依從性， 在團隊督促指導(dǎo)下能夠?qū)嵤┯行У淖晕夜芾矸椒ê筒扇〗】瞪钚袨椋?從而更好地控制血糖和體重。滿意度是判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標， 本研究優(yōu)點將微信平臺與現(xiàn)場訪視相結(jié)合， 與傳統(tǒng)口頭宣講相比， 微信兼有文字、圖片、視頻等功能， 且內(nèi)容可供多人學(xué)習(xí)分享， 避免一過性語言不足， 讓患者及家屬不受時間、空間限制接受傳達健康知識， 患者易于學(xué)習(xí)接受。通過對患者實施連續(xù)性知識宣教、鼓勵和督促， 促進患者強化、鞏固正確的康復(fù)行為， 提高簽約服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量， 改善患者焦慮情緒， 提高服務(wù)滿意度。

綜上所述， 家庭簽約式服務(wù)運用到社區(qū)T2DM患者中， 讓患者享受到“社區(qū)預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)回歸家庭”的分級診療服務(wù)， 讓患者體會到醫(yī)院服務(wù)到“家”的感覺， 為社區(qū)糖尿病系統(tǒng)化干預(yù)和規(guī)范化身心康復(fù)管理提供新的借鑒。

參考文獻

[1] 李琳， 任道瓊. 視頻教育在糖尿病病人注射胰島素健康教育中的應(yīng)用. 護理研究， 2016， 30（7）：893-895.

[2] Muralidharan S， Ranjani H， Anjana RM， et al. Mobile Health Technology in the Prevention and Management of Type 2 Diabetes. indian journal of endocrinology & metabolism， 2017， 21（2）：334-340.

[3] Widyahening IS， Wangge G， Graaf YVD， et al. Adapting clinical guidelines in low-resources countries： a study on the guideline on the management and prevention of type 2 diabetes mellitus in Indonesia. J Eval Clin Pract， 2017， 23（1）：121-127.

[4] Association AD. Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation. Diabetes Care， 2016， 39（Suppl 1）：23.

[收稿日期：2020-03-19]