吳冠祺 袁滿涓 霍保善

【摘要】 目的 探討乳酸鈉林格液與生理鹽水治療膿毒性休克的療效及安全性。方法 52例膿毒性休克患者， 根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組， 每組26例。對照組患者使用生理鹽水治療， 觀察組患者使用乳酸鈉林格液治療。比較兩組組織灌注狀況、序貫器官衰竭估計系統(tǒng)（SOFA）及急性生理及慢性健康評分量表（APACHEⅡ）評分、不良反應發(fā)生情況。結果 治療后， 觀察組平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及中心靜脈壓（CVP）水平分別為（74.21±8.56）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（75.28±8.12）%、（10.12±1.64）mm Hg， 均高于對照組的（67.49±8.32）mm Hg、（70.25±8.04）%、（8.65±1.29）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 觀察組SOFA評分、APACHEⅡ評分分別為（10.31±1.25）、（17.69±3.24）分， 均低于對照組的（12.56±1.37）、（21.58±4.19）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為15.38%， 低于對照組的42.31%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 乳酸納林格液治療膿毒性休克可提高患者ScvO2水平， 加快患者組織灌注恢復， 降低SOFA評分及APACHEⅡ評分， 利于減輕機體多器官損傷， 安全性更高， 值得廣泛應用。

【關鍵詞】 膿毒性休克;乳酸鈉林格液;生理鹽水;生命體征;不良反應

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.055

膿毒性休克是膿毒癥常見并發(fā)癥， 主要因機體組織灌注不足， 仍持續(xù)存在膿毒癥誘導的低血壓狀態(tài)[1]。目前， 液體復蘇是膿毒性休克患者首選治療方案， 最新指南已將晶體液作為首選復蘇液體。生理鹽水及乳酸鈉林格液是臨床常用晶體液， 前者使用經(jīng)驗豐富、價格便宜， 且易儲藏， 可幫助患者改善組織灌注不足現(xiàn)象， 加快病情穩(wěn)定[2]。乳酸鈉林格液化學成分更接近于細胞外液， 能有效補充機體電解質(zhì)及水份， 減少腎臟替代治療， 減輕患者機體損傷[3]。鑒于此， 本研究針對性分析乳酸鈉林格液與生理鹽水治療膿毒性休克的療效及安全性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2018年10月～2019年10月于本院就診的52例膿毒性休克患者的臨床資料， 根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組， 每組26例。對照組男15例， 女11例;年齡62～79歲， 平均年齡（71.54±3.65）歲;膿毒癥來源：11例肺、10例腹腔、5例泌尿道。觀察組男14例， 女12例;年齡63～80歲，?平均年齡（71.59±3.67）歲;膿毒癥來源：12例肺、9例腹腔、5例泌尿道。兩組一般資料對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中相關診斷;6 h內(nèi)接受液體量>30 ml/kg;乳酸水平<10 mmol/L;患者及家屬知情同意。排除標準：伴隨惡性腫瘤、活動性出血等惡性疾病;肝腎功能衰竭;在入住重癥加強護理病房（ICU）前血鉀>5.5 mmol/L。

1. 3 方法 兩組均嚴格參照早期目標導向治療方案， 對照組于20～30 min內(nèi)予以500～1000 ml的0.9%生理鹽水[碧迪醫(yī)療科技（江蘇）有限公司， 國藥準字H32024956]， 觀察組于20～30 min內(nèi)予以500～1000 ml的0.9%乳酸鈉林格注射液（徐州市第五制藥廠有限公司， 國藥準字H32020445）， 根據(jù)臨床需要， 后期可酌情減少其他液體， 確保前30 min內(nèi)液體在20～30 ml/kg范圍內(nèi)， 期間若出現(xiàn)輸液不良反應， 則立即停用試驗液體。治療期間密切監(jiān)測患者生命體征變化， 復蘇6 h內(nèi)需滿足MAP>65 mm Hg， ScvO2>70%， CVP 8～12 mm Hg。時刻對休克糾正狀況進行評估， 決定是否需要繼續(xù)擴容。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 組織灌注狀況 于治療前及治療6 h后， 通過多功能監(jiān)護儀記錄兩組MAP、ScvO2及CVP變化。

1. 4. 2 SOFA及APACHEⅡ評分 于治療前及治療3 d后， 采用SOFA評分對兩組器官功能障礙狀況進行評價， 總分24分， 分數(shù)高則器官功能障礙嚴重;采用APACHEⅡ評分評價患者健康狀況， 該量表總分71分， 得分越高則病情越重。

1. 4. 3 不良反應 記錄兩組高乳酸血癥、高氯血癥、腎損傷發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 組織灌注狀況 治療前， MAP、ScvO2、CVP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組MAP、ScvO2、CVP水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 SOFA評分及APACHEⅡ評分 治療前， 兩組SOFA評分及APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后， 觀察組SOFA評分、APACHEⅡ評分均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 不良反應 對照組出現(xiàn)6例高氯血癥、5例腎損傷， 不良反應發(fā)生率為42.31%（11/26）;觀察組出現(xiàn)2例高氯血癥、2例腎損傷， 不良反應發(fā)生率為15.38%（4/26）。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.591， P=0.032<0.05）。

3 討論

膿毒癥主要指感染所致的全身炎癥反應， 主要表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)熱等， 且隨病情進展， 患者體內(nèi)血液交換功能可出現(xiàn)障礙， 降低供氧量， 致使機體組織灌注能力下降， 引起多器官功能障礙， 最終引起休克[5， 6]。同時， 血流動力學監(jiān)測顯示， 膿毒性休克屬于分布型休克范圍， 病發(fā)后全身毛細血管床大量開放， 導致有效循環(huán)血容量不足。而液體復蘇可為患者提供日常基礎液體需求， 維持機體正常血容量， 并對細胞內(nèi)液體流失進行補償， 從而改善微循環(huán)， 糾正機體代謝紊亂[7]。

生理鹽水是液體復蘇常用晶體溶液， 其價格低廉、使用方便， 但生理鹽水中離子組成與人體血漿相似性低， 其內(nèi)鈉離子濃度及滲透壓均略高于血漿， 而氯離子濃度高于血漿50%， 長期大量輸入可能引起高氯血癥等嚴重并發(fā)癥， 加重代謝性酸中毒[8]。本研究結果顯示， 治療后， 觀察組MAP、ScvO2及CVP水平分別為（74.21±8.56）mm Hg、（75.28±8.12）%、（10.12±1.64）mm Hg， 均高于對照組的（67.49±8.32）mm Hg、（70.25±8.04）%、（8.65±1.29）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后， 觀察組SOFA評分、APACHEⅡ評分分別為（10.31±1.25）、（17.69±3.24）分， 均低于對照組的（12.56±1.37）、（21.58±4.19）分， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為15.38%， 低于對照組的42.31%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明乳酸鈉林格液治療膿毒性休克效果優(yōu)于生理鹽水， 可加快組織灌注指標恢復正常， 改善生理健康狀況， 減少不良反應。毛小強等[9]研究顯示， 乳酸鈉林格液治療膿毒性休克不良反應少于對照組， 與本研究結果具有相似性。乳酸鈉林格液是一種含有乳酸鹽、不含重碳酸鹽的等滲電解質(zhì)溶液， 其滲透壓、pH、電解質(zhì)濃度接近于細胞外液， 可迅速提高機體血容量， 改善電解質(zhì)紊亂， 并利于保持細胞內(nèi)外滲透壓平衡。同時， 乳酸鈉進入人體后終末產(chǎn)物為碳酸氫鈉， 當機體出現(xiàn)高鉀血癥伴酸中毒時， 可糾正酸中毒狀態(tài)， 并促使鉀離子進入細胞內(nèi)[10]。但乳酸鈉林格液內(nèi)氯離子含量高于血漿， 鈉離子含量、滲透量較低， 頭部外傷患者易合并腦水腫， 故臨床應限制存在腦水腫風險患者使用。

綜上所述， 對于膿毒性休克患者， 乳酸鈉林格液治療膿毒性休克療效優(yōu)于生理鹽水， 可加快MAP、ScvO2、CVP水平恢復正常， 改善機體微循環(huán)， 并降低SOFA評分及APACHEⅡ評分， 促進機體快速恢復， 且不良反應少， 但本研究樣本量較小， 所得結論較為片面， 后期仍需加大樣本量進行深入探討， 以進一步驗證本研究觀點。

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[收稿日期：2020-04-27]