易于顰，胡鳳瓊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目前，甲狀腺癌已發(fā)展成全球發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1]。放射性核素131I治療是分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)術(shù)后的重要治療方法，能明顯降低DTC的復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]，但其放射性可能導(dǎo)致患者、公眾人群、醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境輻射危害。早在1991年國際原子能機(jī)構(gòu)(International Atomic Energy Agency，IAEA)就提出了建設(shè)輻射防護(hù)安全文化理念[3]。我國關(guān)于電離輻射安全的標(biāo)準(zhǔn)中，也明確表述要對有關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)教育及輻射防護(hù)培訓(xùn)，培植良好的安全文化素養(yǎng)[4]。DTC患者是131I治療過程中控制輻射危害的重要源頭，其輻射防護(hù)認(rèn)知、態(tài)度和行為正確與否會(huì)直接影響到周圍人群及環(huán)境接受輻射水平的高低，是實(shí)施輻射防護(hù)措施的主要對象。因此，本文對行131I治療的DTC患者進(jìn)行輻射防護(hù)知信行現(xiàn)狀調(diào)查，為臨床工作中131I治療分化型甲癌輻射防護(hù)健康教育提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3—6月在某三甲醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行131I治療的DTC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過病理確診為分化型甲狀腺癌并擬行131I的患者，精神認(rèn)知正常，自愿參加本研究。所有調(diào)查對象對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正確理解問卷內(nèi)容者；生活自理能力缺乏，需要陪伴照護(hù)者。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具

調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，參考美國甲狀腺協(xié)會(huì)關(guān)于131I治療甲狀腺疾病輻射安全實(shí)踐建議以及我國核醫(yī)學(xué)輻射安全專家共識(shí)[5-6]，通過小組討論，并結(jié)合臨床實(shí)際制定問卷初稿，由6名專家函詢，反復(fù)修改，進(jìn)行1次預(yù)調(diào)查，最終形成《分化型甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知信行調(diào)查問卷》。

調(diào)查問卷分為一般資料和知識(shí)、態(tài)度、行為(以下簡稱知信行)調(diào)查兩個(gè)部分。一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、生育情況、治療療程、居住地以及131I治療知識(shí)獲取途徑。知信行調(diào)查表包括：①知識(shí)部分：共16個(gè)條目，涉及131I排泄途徑、輻射副作用、內(nèi)照射防護(hù)、外照射防護(hù)等防護(hù)相關(guān)知識(shí)，每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)答案選項(xiàng)，其中一個(gè)選項(xiàng)為正確答案，選對得1分，選錯(cuò)得0分，總分16分，得分越高說明知識(shí)掌握情況越好；②態(tài)度部分：共8個(gè)條目，涉及對放射防護(hù)重視度和各項(xiàng)防護(hù)措施必要性的認(rèn)同感，所有條目采用Likert 5級計(jì)分法，從“完全不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，總分40分，得分越高說明態(tài)度越積極；③行為部分：共12個(gè)條目，涉及患者對各項(xiàng)防護(hù)措施的執(zhí)行情況，所有條目采用Likert 5級計(jì)分法，從“從不”到“一直”分別賦值1～5分，總分60分，得分越高說明采取的正性行為越多。問卷的Cronbach’sα系數(shù)0.821，內(nèi)容效度指數(shù)0.823。問卷各部分得分按照百分制計(jì)算：百分制得分=實(shí)際得分/總分×100。按照百分制得分將知識(shí)、態(tài)度、行為各部分得分分為：良≥80分，中60～80分，差≤60分。

1.2.2資料收集方法

在患者行131I治療后一月，患者回院復(fù)查時(shí)，由一名專職調(diào)查人員講解調(diào)查的目的和方式，取得患者理解和配合后，現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷。問卷填寫采取不記名的方式，要求患者獨(dú)立填寫，當(dāng)場回收問卷。無法書寫的患者由專職調(diào)查人員代為填寫答案。共發(fā)放問卷348份，回收348份，剔除無效問卷18份，有效問卷330份，有效回收率為94.8%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件Spss 22.0，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，通過多元線性回歸分析進(jìn)行影響因素分析，按檢驗(yàn)水準(zhǔn)p<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

330例調(diào)查對象中，男性患者97例(29.39%)，女性患者233例(70.61%)，年齡(45.21±13.27)歲，來自農(nóng)村258例(78.18%)，城市72例(21.82%)，小學(xué)及以下學(xué)歷37例(11.21%)，中學(xué)學(xué)歷113例(34.24%)，大學(xué)及以上學(xué)歷180例(54.55%)，未生育患者46例(13.94%)，已生育患者284例(86.06%)，第一療程清甲治療患者293例(88.79%)，第二療程清灶治療患者37例(11.21%)。

2.2 DTC患者131I治療輻射防護(hù)知信行現(xiàn)狀

330名分化型甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)實(shí)際平均得分為(9.28±2.86)分，百分制平均得分(58±17.88)分，最高百分制得分81.25分，最低百分制得分0分，得0分者共9人。得0分的9人中，其中中學(xué)學(xué)歷及以下的7人，年齡≥40歲5人，女性患者6人，居住地城市7人。知識(shí)得分良、中、差分別占比5.45%、50.61%、43.94%(詳見圖1)，百分制平均分分別為82.63±2.63、67.94±4.93、43.81±18.5分。各條目知曉率詳見表1。放射性治療輻射防護(hù)相關(guān)知識(shí)來源的主要途徑是醫(yī)護(hù)人員(73.03%)，其次是網(wǎng)絡(luò)(39.39%)，最后是病友(21.52%)和書籍(4.85%)?；颊咻椛浞雷o(hù)態(tài)度實(shí)際平均得分為(36.11±2.99)分，百分制平均得分(90.28±7.48)分，態(tài)度得分良、中、差分別占比92.73%、7.27%、0%(詳見圖1)，正性態(tài)度占比最低的條目見表2。患者輻射防護(hù)行為實(shí)際平均得分(43.28±4.7)分，百分制得分(72.13±7.83)分，行為得分良、中、差分別占比18.48%、70.91%、10.61%(詳見圖1)，正性行為占比低的5個(gè)條目見表2。

表2 正性態(tài)度、行為占比低的條目(n=330)Tab.2 Items with low proportion of positive attitude and behavior (n=330)

圖1 甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為得分占比情況Fig.1 Proportion of knowledge,attitude and behavior scores of thyroid cancer patients treated with 131I

表1 甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)條目知曉率排序(n=330)Tab.1 Ranking of knowledge scores of radiation protection of thyroid cancer patients treated with 131I (n=330)

2.3 分化型甲癌患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為相關(guān)性分析

患者知識(shí)、態(tài)度、行為之間兩兩均具有相關(guān)性，知識(shí)和態(tài)度具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.189，p=0.015)、知識(shí)和行為具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.165，p=0.034)、態(tài)度和行為具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.309，p=0.000)

2.4 甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知信行影響因素分析

患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)得分組間比較結(jié)果顯示，居住地和學(xué)歷組間知識(shí)得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故進(jìn)行多因素分析，提示學(xué)歷對知識(shí)水平的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邞B(tài)度和行為的各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3、表4)。

表3 甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知信行狀況影響因素單因素分析Tab.3 A single factor analysis of influencing factors of the knowledge-attitude-practice about radiation protection among differentiated thyroid cancer patients treated with 131I

表4 甲狀腺癌患者131I治療輻射防護(hù)知識(shí)水平影響因素多因素分析Tab.4 A multi-factor analysis of knowledge level about radiation protection of thyroid cancer patients treated with 131I

3 討論

3.1 DTC患者對131I治療輻射防護(hù)的知信行現(xiàn)狀

3.1.1DTC患者輻射防護(hù)知識(shí)不全面，出院后隔離防護(hù)知識(shí)待加強(qiáng)

本研究提示：DTC患者對131I治療的輻射防護(hù)知識(shí)水平總體較差，知識(shí)掌握水平處于中等和較差的患者占比高。這與曹磊[7]等研究結(jié)果一致(對醫(yī)用防護(hù)知識(shí)了解和陌生的患者占比分別為30.55%、55.56%)。從調(diào)查條目的知曉率排序可見，患者對輻射防護(hù)常識(shí)性問題以及131I治療后隔離住院期間的防護(hù)知識(shí)掌握較好，但對出院后該如何進(jìn)行隔離知曉率低，主要涉及到治療后生活垃圾的處理方式、出院時(shí)乘坐公共交通的時(shí)間限制和需停止哺乳的時(shí)間，可見患者對于出院后防護(hù)知識(shí)缺乏全面的、深入的、細(xì)節(jié)性的了解。可能原因?yàn)椋旱谝?，護(hù)士對患者放射防護(hù)宣教重點(diǎn)在于隔離治療期間的防護(hù)，而忽略了患者出院后的防護(hù)知識(shí)；第二，放射性核素診療的輻射防護(hù)知識(shí)專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)生對輻射安全知識(shí)知曉率尚且不高，認(rèn)識(shí)尚且不足[8-10]，對于缺乏醫(yī)療知識(shí)背景的患者來說，其理解和學(xué)習(xí)更困難，導(dǎo)致患者對相關(guān)知識(shí)缺乏全面、深入的掌握；第三，本研究中提示患者獲取輻射防護(hù)知識(shí)的主要途徑是醫(yī)護(hù)人員(73.03%)，而醫(yī)護(hù)人員的健康宣教主要集中在住院治療期間，患者出院后可能缺乏相關(guān)知識(shí)獲取途徑。因此，放射防護(hù)的健康宣教應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)患者出院后防護(hù)知識(shí)的指導(dǎo)，宜采用通俗易懂、生動(dòng)、具體的語言，并運(yùn)用APP、微信公眾平臺(tái)、官網(wǎng)等線上途徑為出院患者提供遠(yuǎn)程延續(xù)性的健康宣教。另外，知曉率最低的條目提示大部分患者認(rèn)為131I治療一定會(huì)導(dǎo)致他人或環(huán)境輻射危害，可能由于近幾年核與輻射安全事故以及核素在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)用廣泛，從而導(dǎo)致患者對核輻射安全問題過度緊張，而忽略了輻射危害可以通過采取合理的輻射防護(hù)措施而有效避免。

3.1.2DTC患者輻射防護(hù)態(tài)度積極，但應(yīng)避免過度關(guān)注輻射危害

本研究提示DTC患者對131I治療輻射防護(hù)態(tài)度積極，與曹磊[7]的研究結(jié)論一致，可能由于131I治療的輻射危害直接關(guān)系到其自身和家人的健康，所以患者比其他公眾人群更重視輻射防護(hù)，這對于其輻射防護(hù)的行為有很好的促進(jìn)作用。但研究中發(fā)現(xiàn)，大部分的患者認(rèn)為131I治療會(huì)導(dǎo)致癌癥，這不同于國外患者對放射性診療致癌的態(tài)度[11]，國內(nèi)患者有放大輻射危害的趨向?？赡苡捎趪鴥?nèi)患者對放射性診療缺乏正確的認(rèn)識(shí)，而且國內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展相對滯后導(dǎo)致其接受度較國外患者差，從而過度擔(dān)憂輻射安全所致。有研究者認(rèn)為對輻射安全認(rèn)識(shí)不足可能對其自身導(dǎo)致一定精神壓力[12]。同時(shí)，本研究提示患者輻射防護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為兩兩正相關(guān)。具備正確的認(rèn)識(shí)才能形成正確的態(tài)度，從而形成正確的防護(hù)行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)131I輻射知識(shí)的教育，提高患者正確認(rèn)知水平，同時(shí)給予患者正確的引導(dǎo)，避免過度關(guān)注和擔(dān)憂，建立科學(xué)合理的防護(hù)意識(shí)。

3.1.3DTC患者防護(hù)行為處中等水平，防護(hù)措施應(yīng)因地制宜。

DTC患者輻射防護(hù)行為處于中等水平，正性行為占比低的條目主要涉及出院后防護(hù)措施，可能與其知識(shí)缺乏有關(guān)，也可能由于出院后生活環(huán)境中缺乏相應(yīng)的條件或防護(hù)設(shè)施，比如：由于我國人口密集，出院時(shí)患者難免出入公眾人群中；家庭沒有可供病人單獨(dú)使用的衛(wèi)生間；公眾環(huán)境中無放射性生活垃圾放置點(diǎn)等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者居住、生活和工作的環(huán)境，指導(dǎo)其在現(xiàn)有的條件下如何采取最優(yōu)化的防護(hù)隔離措施，提高患者防護(hù)措施可行性，從而促進(jìn)患者實(shí)施正確的防護(hù)行為。

3.2 學(xué)歷是影響患者輻射防護(hù)知識(shí)水平的主要因素，宣教中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低學(xué)歷患者

患者的個(gè)體特性對其輻射防護(hù)態(tài)度和行為并無影響，可見所有患者對輻射防護(hù)都較重視。但患者的學(xué)歷是影響其知識(shí)水平的主要因素，與其他國內(nèi)外研究結(jié)論一致[8,11,13]。低學(xué)歷患者對輻射防護(hù)專業(yè)知識(shí)的理解和掌握更困難，建議醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行防護(hù)宣教時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注低學(xué)歷人群，除了宣教內(nèi)容應(yīng)簡單易懂，還可采用宣教片、宣教手冊、一對一答疑等多種方式對其反復(fù)強(qiáng)化，以促進(jìn)低學(xué)歷患者對輻射防護(hù)知識(shí)水平的提升。

4 小結(jié)

DTC患者行131I治療輻射防護(hù)知識(shí)水平低，防護(hù)態(tài)度積極，防護(hù)行為處中等水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者知識(shí)宣教，尤其是出院后防護(hù)措施宣教，并重點(diǎn)關(guān)注低學(xué)歷患者。同時(shí)應(yīng)幫助患者樹立科學(xué)的防護(hù)觀念，并指導(dǎo)其因地制宜地采取最優(yōu)化的防護(hù)措施。