蔡夢怡，李麗雯，趙凱，劉忠云，李春，孫曉明，吳燕

我國慢性病防治工作總體形勢嚴峻，慢性病患者已超過3億[1]，給衛(wèi)生系統(tǒng)和國家經(jīng)濟造成巨大的經(jīng)濟負擔，也使得患者的生存質(zhì)量受到嚴重威脅。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[2]、《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[3]，都強調(diào)慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，促進群眾形成健康行為和生活方式。健康素養(yǎng)是個體獲得、處理和理解基本健康信息和服務(wù)并作出正確的健康相關(guān)決策的能力，被國際公認為是維持全民健康最經(jīng)濟有效的策略[4]。國內(nèi)外研究顯示，慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高越趨向于良好的健康結(jié)局；包括慢性病防治知識越充足，則血壓和血脂控制得越好，自我效能越高，生活質(zhì)量越好，住院率越低，并發(fā)癥發(fā)生率越低；每年支付的醫(yī)療費用也越少[5-7]。健康素養(yǎng)技能模型[8]解釋了個體如何獲取和應(yīng)用健康素養(yǎng)技能，以及健康素養(yǎng)技能如何影響健康行為和健康結(jié)局，為探討健康素養(yǎng)與健康結(jié)局(自我效能、生活質(zhì)量)的關(guān)系提供了一個理論框架。本研究以健康素養(yǎng)技能模型為理論指導(dǎo)，描述農(nóng)村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)、自我效能和生活質(zhì)量現(xiàn)狀，探討農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的關(guān)系，旨為農(nóng)村慢性病管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機數(shù)字表法，從廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院的19個“三下鄉(xiāng)”服務(wù)點隨機抽取5個服務(wù)村。采用便利抽樣法抽取5個服務(wù)村內(nèi)符合納入條件的慢性病高危人群。廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院三下鄉(xiāng)隊員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后于2019年7～9月進行資料收集。以中華人民共和國原衛(wèi)生部組織制定的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》[9]關(guān)于慢性病高危人群的篩查標準為納入標準：①血壓130～139/85～89 mmHg；②現(xiàn)在吸煙：一生中連續(xù)或累計吸煙超過6個月，且在調(diào)查前30 d內(nèi)吸過煙；③中心肥胖者，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④血清總膽固醇5.2 mmol/L～6.2 mmol/L；⑤空腹血糖6.1 mmol/L～7.0 mmol/L。符合以上任何一種情況即可診斷。本研究因條件限制未對血清總膽固醇水平和空腹血糖水平進行測量。排除標準：患有高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、慢性消化系統(tǒng)疾病和慢性泌尿系統(tǒng)疾病的居民(由研究對象自述)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，包括人口社會學(xué)資料和健康狀況。②健康素養(yǎng)量表：由孫浩林[10]翻譯、修訂，包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經(jīng)濟支持意愿4個維度共24個條目，釆用Likert 5級評分法，完全不能至沒有任何困難依次賦1～5分，總分24～120分?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.910，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)0.820～0.925；計算維度均分=維度總分/該維度條目數(shù)。根據(jù)維度均分將健康素養(yǎng)劃分為“不具備”(1～4分)和“具備”(>4分)，具備率=具備健康素養(yǎng)問卷數(shù)/有效問卷數(shù)×100%[11]。在結(jié)構(gòu)方程模型中，將各維度得分作為健康素養(yǎng)這一潛變量的觀察指標。③一般自我效能量表：采用Zhang 等[12]翻譯并修訂的中文版，共計10個條目，釆用Likert 4級評分法，完全不正確至完全正確依次賦1～4分，總分10～40分。Cronbach′s α系數(shù)為0.940。結(jié)構(gòu)方程模型中，為提高模型的擬合優(yōu)度和準確性，采用條目打包的方法[13]，將自我效能的10個條目轉(zhuǎn)換為3個條目包，分別為條目包1(條目1～3)、條目包2(條目4～6)和條目包3(條目7～10)。④生活質(zhì)量量表：采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院翻譯、修訂編制的中文版SF-36 V2量表[14]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個健康相關(guān)生命質(zhì)量維度，共計160分。Cronbach′s α系數(shù)為0.859，計分時將原始分數(shù)經(jīng)公式轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)換分數(shù)，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越高。轉(zhuǎn)換分數(shù)=(原始分數(shù)-最低可能分數(shù))/(最高可能分數(shù)-最低可能分數(shù))×100，其中原始分數(shù)=同一維度的條目分數(shù)之和。結(jié)構(gòu)方程模型中，采用獨特信息打包策略[13]，將測量內(nèi)容相近的維度放在同一條目包中，即條目包1(生理功能、生理職能、軀體疼痛)，條目包2(總健康自評、活力、社會功能)，條目包3(情感職能、精神健康)。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明調(diào)查目的和意義，取得其知情同意后進行體格檢查和問卷調(diào)查。體格檢查包括血壓、腰圍的測量。對經(jīng)研究對象自述和體格檢查符合納入標準者進行問卷調(diào)查。所有調(diào)查問卷均現(xiàn)場收回。如遇文化程度較低者，調(diào)查員逐一讀出條目并詳細解釋，確保了解每一道題目內(nèi)容后，再進行回答，調(diào)查員不能給予暗示。共發(fā)放問卷187份，回收有效問卷184份，有效回收率為98.4%。本研究樣本量滿足結(jié)構(gòu)方程模型建模的最小樣本量要求(100-150例)[15]。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0和Mplus7.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)±標準差、構(gòu)成比、頻率進行統(tǒng)計描述。兩組間比較采用t檢驗。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析健康素養(yǎng)對自我效能、生活質(zhì)量的直接和間接效應(yīng)。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1農(nóng)村慢性病高危人群一般人口學(xué)資料 184人中，男129人，女55人；年齡(50.6±16.55)歲。婚姻狀況：在婚141人，不在婚43人。文化程度：小學(xué)以下71人，中學(xué)78人，大學(xué)35人。職業(yè)：事業(yè)單位人員34人，農(nóng)民73人，工人24人，企業(yè)人員9人，其他44人。最近一年醫(yī)療花費：0～元87人，100～元35人，500～元31人，1 000元以上31人。過去一年家庭總收入：<5萬55人，5～10萬27人，>10萬8人。調(diào)查對象常住地均為農(nóng)村地區(qū)。

2.2農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現(xiàn)狀 見表1。

表1 農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

2.3農(nóng)村慢性病高危人群自我效能生活質(zhì)量現(xiàn)狀 自我效能感得分25.64±7.17，低于全國常模(28.6±5.2)[16](t=7.640，P<0.01)。生活質(zhì)量得分及與全國常模[17]比較，見表2。

2.4農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結(jié)局的直接、間接效應(yīng) 自變量為健康素養(yǎng)，因變量為生活質(zhì)量，中介變量為自我效能。模型擬合結(jié)果顯示，χ2=896.988，P<0.001；CFI=0.964，TLI=0.948，RMSEA=0.073，SRMR=0.063，本模型可良好擬合數(shù)據(jù)，變量間的相關(guān)關(guān)系見圖1(圖中，*P<0.05，**P<0.01)。模型顯示：慢性病高危人群健康素養(yǎng)對自我效能、生活質(zhì)量有顯著的正效應(yīng)，自我效能對生活質(zhì)量有顯著的正效應(yīng)，且部分中介了健康素養(yǎng)對生活質(zhì)量的影響，中介效應(yīng)為0.040。本研究的模型分別解釋了自我效能和生活質(zhì)量29.6%和33.1%的變異(R2=0.296、0.331)。

表2 農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量得分與全國常模比較 分，

圖1 農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)、自我效能和生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平有待提高 研究結(jié)果顯示，農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)總分為93.5±15.4，健康素養(yǎng)水平高于冠心病[18-19]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者[20]等慢性病患者。健康素養(yǎng)4個維度中，得分最高的2個維度為經(jīng)濟支持意愿和信息獲取能力，且具備率遠高于改善健康意愿和交流互動能力維度，這與劉明月[21]的調(diào)查結(jié)果具有一致性。說明農(nóng)村慢性病高危人群雖然愿意在健康上投入花費且有較好的獲取健康信息的能力，但尚不能將獲取的健康信息付諸行動，加以實踐，也較少在與他人交流過程中討論健康相關(guān)問題[22]。此外，由于慢性病高危人群本身健康狀況尚可，未意識到自身罹患慢性病的高危性，因此其改善健康意愿水平較低。由于慢性病高危人群本身患慢性病的可能性高于普通人群，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作應(yīng)加強對慢性病高危人群進行慢性病知識宣教，加強居民對疾病的認識，提高農(nóng)村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)，這是做好慢性病防控、促進健康中國的重要舉措。

3.2農(nóng)村慢性病高危人群自我效能水平有待提高 本次結(jié)果顯示，農(nóng)村慢性病高危人群自我效能感低于全國常模(P<0.01)，提示該人群自我效能感有待提高。既往研究表明，城鄉(xiāng)為自我效能的影響因素，且城市居民的自我效能感高于農(nóng)村居民[23-24]，這可能是農(nóng)村慢性病高危人群自我效能低于全國常模的原因。自我效能是個體對自身能否實施某一行為的期望及信心程度，是個體對自身行為能力的認知與評價。調(diào)查證實[25]，慢性患者群自我效能水平與體育鍛煉等自我護理行為呈正相關(guān)關(guān)系，提高農(nóng)村慢性病高危人群的自我效能可改善其健康行為，從而最終改善健康狀況。

3.3農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量水平有待提高 本研究顯示，農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量各維度得分均低于全國普通人群，生理功能、生理職能、總體健康和活力4個維度，農(nóng)村慢性病高危人群得分高于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)，這與高危人群的健康狀況介于普通人群和慢性患者之間有關(guān)。而軀體疼痛、精神健康2個維度得分低于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)考慮可能原因為本研究中農(nóng)民占比高，勞動強度大，可能引起的軀體疼痛也較多；另外慢性病高危人群可能擔心自身有罹患疾病的風(fēng)險，其健康期望較高，從而精神健康維度得分低于慢性病患者，提示提高農(nóng)村慢性病高危人群自我效能和生活質(zhì)量極為必要。

3.4提高農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)有利于改善健康結(jié)局 健康素養(yǎng)技能模型認為健康素養(yǎng)技能可以通過調(diào)節(jié)因素的作用影響包括自我效能和生活質(zhì)量在內(nèi)的健康結(jié)局[9]。本研究結(jié)果提示，農(nóng)村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平越高，其自我效能感越高，生活質(zhì)量水平越高(P<0.01)，且健康素養(yǎng)可通過自我效能正向預(yù)測生活質(zhì)量，本研究結(jié)果驗證了健康素養(yǎng)技能模型。既往研究也證實慢性腎病、糖尿病、冠心病、癌癥等慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高，自我效能越高，生活質(zhì)量越好[7，26-29]。慢性病高危人群高健康素養(yǎng)水平高者，往往具有較強的行為堅持性，表現(xiàn)為較好的自我效能。當遇到困難時，高健康素養(yǎng)者更容易發(fā)揮自我效能水平，進而恢復(fù)生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示社區(qū)在慢性病防治工作中，應(yīng)重視慢性病高危人群健康素養(yǎng)的提升，以增強其自我效能感，進而提高生活質(zhì)量，改善健康結(jié)局，這對慢性病防控具有積極作用。

4 小結(jié)

農(nóng)村慢性病高危人群中，總體健康素養(yǎng)具備率偏低，其中經(jīng)濟支持意愿和信息獲取能力素養(yǎng)相對較好，改善健康意愿和交流互動能力素養(yǎng)較差；農(nóng)村慢性病高危人群生活質(zhì)量有待提高。慢性病高危人群健康素養(yǎng)越好，其自我效能越高，生活質(zhì)量也越好。當然，本研究具有一定局限性，自我效能和生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系較弱，尚未能驗證健康素養(yǎng)和自我效能、生活質(zhì)量之間的因果關(guān)系；樣本量雖滿足結(jié)構(gòu)方程模型建模的最小樣本量要求，但研究結(jié)果需在大樣本人群中進行實證檢驗。今后可進一步采用縱向研究設(shè)計、多中心研究，以檢驗?zāi)Ｐ头€(wěn)定性和明確變量間的因果關(guān)系。

(本研究承蒙廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院團委及參加本次調(diào)研的三下鄉(xiāng)隊伍和參與調(diào)查的所有社區(qū)居民支持，特此致謝！)