蔡夢怡，李麗雯，趙凱，劉忠云，李春，孫曉明，吳燕

我國慢性病防治工作總體形勢嚴峻，慢性病患者已超過3億[1]，給衛(wèi)生系統(tǒng)和國家經濟造成巨大的經濟負擔，也使得患者的生存質量受到嚴重威脅?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》[2]、《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[3]，都強調慢性病早期篩查和早期發(fā)現，促進群眾形成健康行為和生活方式。健康素養(yǎng)是個體獲得、處理和理解基本健康信息和服務并作出正確的健康相關決策的能力，被國際公認為是維持全民健康最經濟有效的策略[4]。國內外研究顯示，慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高越趨向于良好的健康結局；包括慢性病防治知識越充足，則血壓和血脂控制得越好，自我效能越高，生活質量越好，住院率越低，并發(fā)癥發(fā)生率越低；每年支付的醫(yī)療費用也越少[5-7]。健康素養(yǎng)技能模型[8]解釋了個體如何獲取和應用健康素養(yǎng)技能，以及健康素養(yǎng)技能如何影響健康行為和健康結局，為探討健康素養(yǎng)與健康結局(自我效能、生活質量)的關系提供了一個理論框架。本研究以健康素養(yǎng)技能模型為理論指導，描述農村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)、自我效能和生活質量現狀，探討農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結局的關系，旨為農村慢性病管理提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機數字表法，從廣州中醫(yī)藥大學護理學院的19個“三下鄉(xiāng)”服務點隨機抽取5個服務村。采用便利抽樣法抽取5個服務村內符合納入條件的慢性病高危人群。廣州中醫(yī)藥大學護理學院三下鄉(xiāng)隊員經統(tǒng)一培訓后于2019年7～9月進行資料收集。以中華人民共和國原衛(wèi)生部組織制定的《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》[9]關于慢性病高危人群的篩查標準為納入標準：①血壓130～139/85～89 mmHg；②現在吸煙：一生中連續(xù)或累計吸煙超過6個月，且在調查前30 d內吸過煙；③中心肥胖者，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④血清總膽固醇5.2 mmol/L～6.2 mmol/L；⑤空腹血糖6.1 mmol/L～7.0 mmol/L。符合以上任何一種情況即可診斷。本研究因條件限制未對血清總膽固醇水平和空腹血糖水平進行測量。排除標準：患有高血壓、糖尿病、血脂異常、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、慢性消化系統(tǒng)疾病和慢性泌尿系統(tǒng)疾病的居民(由研究對象自述)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表：自行設計，包括人口社會學資料和健康狀況。②健康素養(yǎng)量表：由孫浩林[10]翻譯、修訂，包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿4個維度共24個條目，釆用Likert 5級評分法，完全不能至沒有任何困難依次賦1～5分，總分24～120分?？偭勘淼腃ronbach′s α系數為0.910，4個維度的Cronbach′s α系數0.820～0.925；計算維度均分=維度總分/該維度條目數。根據維度均分將健康素養(yǎng)劃分為“不具備”(1～4分)和“具備”(>4分)，具備率=具備健康素養(yǎng)問卷數/有效問卷數×100%[11]。在結構方程模型中，將各維度得分作為健康素養(yǎng)這一潛變量的觀察指標。③一般自我效能量表：采用Zhang 等[12]翻譯并修訂的中文版，共計10個條目，釆用Likert 4級評分法，完全不正確至完全正確依次賦1～4分，總分10～40分。Cronbach′s α系數為0.940。結構方程模型中，為提高模型的擬合優(yōu)度和準確性，采用條目打包的方法[13]，將自我效能的10個條目轉換為3個條目包，分別為條目包1(條目1～3)、條目包2(條目4～6)和條目包3(條目7～10)。④生活質量量表：采用浙江大學醫(yī)學院翻譯、修訂編制的中文版SF-36 V2量表[14]，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個健康相關生命質量維度，共計160分。Cronbach′s α系數為0.859，計分時將原始分數經公式轉化為轉換分數，分數越高表明生活質量越高。轉換分數=(原始分數-最低可能分數)/(最高可能分數-最低可能分數)×100，其中原始分數=同一維度的條目分數之和。結構方程模型中，采用獨特信息打包策略[13]，將測量內容相近的維度放在同一條目包中，即條目包1(生理功能、生理職能、軀體疼痛)，條目包2(總健康自評、活力、社會功能)，條目包3(情感職能、精神健康)。

1.2.2調查方法 調查員采用統(tǒng)一指導語向調查對象說明調查目的和意義，取得其知情同意后進行體格檢查和問卷調查。體格檢查包括血壓、腰圍的測量。對經研究對象自述和體格檢查符合納入標準者進行問卷調查。所有調查問卷均現場收回。如遇文化程度較低者，調查員逐一讀出條目并詳細解釋，確保了解每一道題目內容后，再進行回答，調查員不能給予暗示。共發(fā)放問卷187份，回收有效問卷184份，有效回收率為98.4%。本研究樣本量滿足結構方程模型建模的最小樣本量要求(100-150例)[15]。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0和Mplus7.0軟件進行數據分析。采用均數±標準差、構成比、頻率進行統(tǒng)計描述。兩組間比較采用t檢驗。采用結構方程模型分析健康素養(yǎng)對自我效能、生活質量的直接和間接效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1農村慢性病高危人群一般人口學資料 184人中，男129人，女55人；年齡(50.6±16.55)歲?；橐鰻顩r：在婚141人，不在婚43人。文化程度：小學以下71人，中學78人，大學35人。職業(yè)：事業(yè)單位人員34人，農民73人，工人24人，企業(yè)人員9人，其他44人。最近一年醫(yī)療花費：0～元87人，100～元35人，500～元31人，1 000元以上31人。過去一年家庭總收入：<5萬55人，5～10萬27人，>10萬8人。調查對象常住地均為農村地區(qū)。

2.2農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現狀 見表1。

表1 農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)現狀

2.3農村慢性病高危人群自我效能生活質量現狀 自我效能感得分25.64±7.17，低于全國常模(28.6±5.2)[16](t=7.640，P<0.01)。生活質量得分及與全國常模[17]比較，見表2。

2.4農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)和健康結局的直接、間接效應 自變量為健康素養(yǎng)，因變量為生活質量，中介變量為自我效能。模型擬合結果顯示，χ2=896.988，P<0.001；CFI=0.964，TLI=0.948，RMSEA=0.073，SRMR=0.063，本模型可良好擬合數據，變量間的相關關系見圖1(圖中，*P<0.05，**P<0.01)。模型顯示：慢性病高危人群健康素養(yǎng)對自我效能、生活質量有顯著的正效應，自我效能對生活質量有顯著的正效應，且部分中介了健康素養(yǎng)對生活質量的影響，中介效應為0.040。本研究的模型分別解釋了自我效能和生活質量29.6%和33.1%的變異(R2=0.296、0.331)。

表2 農村慢性病高危人群生活質量得分與全國常模比較 分，

圖1 農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)、自我效能和生活質量的結構方程模型

3 討論

3.1農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平有待提高 研究結果顯示，農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)總分為93.5±15.4，健康素養(yǎng)水平高于冠心病[18-19]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者[20]等慢性病患者。健康素養(yǎng)4個維度中，得分最高的2個維度為經濟支持意愿和信息獲取能力，且具備率遠高于改善健康意愿和交流互動能力維度，這與劉明月[21]的調查結果具有一致性。說明農村慢性病高危人群雖然愿意在健康上投入花費且有較好的獲取健康信息的能力，但尚不能將獲取的健康信息付諸行動，加以實踐，也較少在與他人交流過程中討論健康相關問題[22]。此外，由于慢性病高危人群本身健康狀況尚可，未意識到自身罹患慢性病的高危性，因此其改善健康意愿水平較低。由于慢性病高危人群本身患慢性病的可能性高于普通人群，這提示社區(qū)衛(wèi)生服務工作應加強對慢性病高危人群進行慢性病知識宣教，加強居民對疾病的認識，提高農村慢性病高危人群的健康素養(yǎng)，這是做好慢性病防控、促進健康中國的重要舉措。

3.2農村慢性病高危人群自我效能水平有待提高 本次結果顯示，農村慢性病高危人群自我效能感低于全國常模(P<0.01)，提示該人群自我效能感有待提高。既往研究表明，城鄉(xiāng)為自我效能的影響因素，且城市居民的自我效能感高于農村居民[23-24]，這可能是農村慢性病高危人群自我效能低于全國常模的原因。自我效能是個體對自身能否實施某一行為的期望及信心程度，是個體對自身行為能力的認知與評價。調查證實[25]，慢性患者群自我效能水平與體育鍛煉等自我護理行為呈正相關關系，提高農村慢性病高危人群的自我效能可改善其健康行為，從而最終改善健康狀況。

3.3農村慢性病高危人群生活質量水平有待提高 本研究顯示，農村慢性病高危人群生活質量各維度得分均低于全國普通人群，生理功能、生理職能、總體健康和活力4個維度，農村慢性病高危人群得分高于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)，這與高危人群的健康狀況介于普通人群和慢性患者之間有關。而軀體疼痛、精神健康2個維度得分低于慢性患者群(P<0.05，P<0.01)考慮可能原因為本研究中農民占比高，勞動強度大，可能引起的軀體疼痛也較多；另外慢性病高危人群可能擔心自身有罹患疾病的風險，其健康期望較高，從而精神健康維度得分低于慢性病患者，提示提高農村慢性病高危人群自我效能和生活質量極為必要。

3.4提高農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)有利于改善健康結局 健康素養(yǎng)技能模型認為健康素養(yǎng)技能可以通過調節(jié)因素的作用影響包括自我效能和生活質量在內的健康結局[9]。本研究結果提示，農村慢性病高危人群健康素養(yǎng)水平越高，其自我效能感越高，生活質量水平越高(P<0.01)，且健康素養(yǎng)可通過自我效能正向預測生活質量，本研究結果驗證了健康素養(yǎng)技能模型。既往研究也證實慢性腎病、糖尿病、冠心病、癌癥等慢性病患者健康素養(yǎng)水平越高，自我效能越高，生活質量越好[7，26-29]。慢性病高危人群高健康素養(yǎng)水平高者，往往具有較強的行為堅持性，表現為較好的自我效能。當遇到困難時，高健康素養(yǎng)者更容易發(fā)揮自我效能水平，進而恢復生活質量。本研究結果提示社區(qū)在慢性病防治工作中，應重視慢性病高危人群健康素養(yǎng)的提升，以增強其自我效能感，進而提高生活質量，改善健康結局，這對慢性病防控具有積極作用。

4 小結

農村慢性病高危人群中，總體健康素養(yǎng)具備率偏低，其中經濟支持意愿和信息獲取能力素養(yǎng)相對較好，改善健康意愿和交流互動能力素養(yǎng)較差；農村慢性病高危人群生活質量有待提高。慢性病高危人群健康素養(yǎng)越好，其自我效能越高，生活質量也越好。當然，本研究具有一定局限性，自我效能和生活質量的相關關系較弱，尚未能驗證健康素養(yǎng)和自我效能、生活質量之間的因果關系；樣本量雖滿足結構方程模型建模的最小樣本量要求，但研究結果需在大樣本人群中進行實證檢驗。今后可進一步采用縱向研究設計、多中心研究，以檢驗模型穩(wěn)定性和明確變量間的因果關系。

(本研究承蒙廣州中醫(yī)藥大學護理學院團委及參加本次調研的三下鄉(xiāng)隊伍和參與調查的所有社區(qū)居民支持，特此致謝！)