王 錳 蔣琳萍 鄭建明

（1.江蘇大學科技信息研究所 江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.南京大學信息管理學院 南京 210023）

習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上發(fā)表關于“健康中國”政策的重要講話，在十九大報告中又進一步提出在“健康中國戰(zhàn)略”中充分體現(xiàn)以人為本。隨著中國醫(yī)療數(shù)據(jù)的類型和規(guī)?？焖僭鲩L，數(shù)據(jù)爆炸推動健康醫(yī)療進入大數(shù)據(jù)時代。在智慧社會的背景下，如何發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢，將其融入健康醫(yī)療場景，夯實數(shù)據(jù)質量，拓展應用空間，打破數(shù)據(jù)孤島、提高數(shù)據(jù)分析技術，服務于“健康中國戰(zhàn)略”成為亟待思考并解決的問題。這一問題在學界已引起重視，尤其是隨著大數(shù)據(jù)、人工智能、移動互聯(lián)等現(xiàn)代信息技術的發(fā)展與融合，如何發(fā)揮“智慧社會”開放共享、多元互動、協(xié)同治理等優(yōu)勢，推進醫(yī)療數(shù)據(jù)智慧化轉型，如何借助數(shù)據(jù)充分發(fā)揮電子健康記錄的價值成為熱議話題。

1 健康記錄價值研究回顧

傳統(tǒng)健康記錄主要以紙質記錄形式分散存在于醫(yī)療機構各自的庫房中，數(shù)據(jù)價值發(fā)揮有限?；ヂ?lián)網(wǎng)的普及和智慧社會的建設，為健康記錄發(fā)揮數(shù)據(jù)價值提供了契機。健康記錄價值逐漸被認識，醫(yī)療機構在利用健康記錄開展家庭醫(yī)生簽約服務管理、居民電子健康記錄建立、區(qū)域間記錄信息資源共享等方面取得進展。陶水龍認為健康記錄要發(fā)揮價值，需洞察記錄之間、用戶之間以及記錄與用戶之間的關系[1]。互聯(lián)網(wǎng)為用戶利用電子健康記錄價值提供機會，用戶作為主體，其利用記錄價值的主觀能動性和創(chuàng)造性也得到重視。健康記錄作為專門記錄，價值主體廣泛，傳統(tǒng)的健康記錄通過新媒體、社交網(wǎng)絡等互聯(lián)網(wǎng)平臺構建了新的管理模式和服務體系。

國外對于電子健康記錄（Electronic Health Record, EHR）的理論和實踐研究始于20世紀90年代。Uslu和Jürgen發(fā)現(xiàn)EHR 具有改進管理流程、克服紙質文檔問題、確保治療質量和改進質量控制的潛力。雖然從國家角度來看EHR實施率不高，其作為技術工具是否有效還存在疑問，但是理論和實踐都表明電子記錄對醫(yī)療質量的影響積極，EHR的經(jīng)濟價值和醫(yī)學價值都不容忽視[2]。Sabrina和Alessandr等以意大利學術綜合醫(yī)院為例，發(fā)現(xiàn)EHR 的作用：一是從技術角度，能避免患者對筆跡的錯誤解讀，減少劑量誤差，防止重要診療信息的遺漏；其次，EHR 強調(diào)互助合作和共享，改善了不同醫(yī)療機構的工作人員之間的關系，公民也不再只是EHR 中信息的受益者，而成為健康記錄的共同創(chuàng)造者[3]。Yelipe和Porika從技術的角度挖掘健康記錄的數(shù)據(jù)價值，他們提出一種基于類的聚類歸算技術，利用歐氏距離和模糊相似度估計任意兩個病歷之間的相似度，挖掘健康記錄之間的關聯(lián)性價值[4]。Sanaz通過對加拿大安大略海岸心理健康科學中心（Ontario Shores Centre for Mental Health Sciences）的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)EHR 的實施從安全、有效、效率、以患者為中心、及時、公平六個方面改善醫(yī)療服務。不過，他們發(fā)現(xiàn)EMR面臨著前期投資成本高，系統(tǒng)啟動工作流程中的潛在中斷、隱私外泄等挑戰(zhàn)[5]。Xanthidou等分析希臘和阿曼兩國電子健康記錄系統(tǒng)的結構和價值，他們認為EHR價值的發(fā)現(xiàn)和應用要注重個人隱私，患者對自身健康記錄具有決定權[6]。

從國內(nèi)外電子健康記錄價值的理論研究和實踐應用看，健康記錄具有指導價值、經(jīng)濟價值和數(shù)據(jù)價值，在理論上逐漸成熟，開始在各大醫(yī)療機構發(fā)揮作用?；颊咴陔娮咏】涤涗泝r值的創(chuàng)建、完善和運行過程中的作用越來越重要，患者參與價值得到重視，但是有關醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者三者如何實現(xiàn)價值創(chuàng)造的研究有待深入?；谥腔凵鐣拇蟊尘?，本研究將價值共創(chuàng)理論引入，進一步理順醫(yī)療機構、醫(yī)療人員、患者的價值共創(chuàng)關系，以期充分發(fā)揮患者就醫(yī)健康記錄的社會價值，推動健康中國建設。

2 價值共創(chuàng)理論及其應用

2.1 價值共創(chuàng)理論的淵源及內(nèi)涵

“價值由誰創(chuàng)造”問題一直是經(jīng)濟學和管理學界研究的重點[7]。價值共創(chuàng)思想可追溯到19世紀，但價值共創(chuàng)作為一種概念被廣泛討論始于20世紀初，此后逐漸演化成兩個分支，一是由Prahalad和Ra-maswamy從企業(yè)競爭戰(zhàn)略與管理的視角提出的價值共創(chuàng)理論。他們從消費者角度考量，認為價值共創(chuàng)是消費者與企業(yè)通過互動共同創(chuàng)造顧客個性化體驗的過程，二者在交互中，確定服務目標，解決相關問題，提升服務質量，共同創(chuàng)造價值[8]；另一個是由Vargo和Lusch在從經(jīng)濟發(fā)展與演變角度提出的一種價值創(chuàng)造的新范式：服務主導邏輯 （Service-Dominant Logic，S-D Logic）的價值共創(chuàng)理論[9]。該角度下，強調(diào)消費者是創(chuàng)新的主體，是有效資源的擁有者，也是價值的共同創(chuàng)造者，其知識、技能和經(jīng)驗都有助于服務創(chuàng)新過程中的價值創(chuàng)造[10]。服務主導邏輯下的價值共創(chuàng)又衍生出服務邏輯、服務科學和服務生態(tài)系統(tǒng)三個研究視角[11]。價值共創(chuàng)理論在不斷地成熟和拓展，雖然角度各有側重，但本質就是多主體通過服務交換和資源整合而共同創(chuàng)造價值的動態(tài)過程[12]。

2.2 價值共創(chuàng)理論的應用

價值共創(chuàng)理論為不少領域的研究提供新的思維指導和理論框架，這些領域包括營銷、戰(zhàn)略管理、物流管理等。在營銷學領域，基于服務主導邏輯的價值共創(chuàng)理論的引入使得價值創(chuàng)造從傳統(tǒng)思路轉向共同創(chuàng)造的邏輯，營銷交易由原來的單向線性過程變成了開放、互動和關聯(lián)的過程[13]。在戰(zhàn)略管理方面，根據(jù)服務主導邏輯下的價值共創(chuàng)理論，物流集成商提供價值主張和方案，運用擁有的知識和技能整合物流分包商、物流中介商等各個主體的資源，在物流服務中提升顧客的感知度，從而實現(xiàn)價值共創(chuàng)[14]。

價值共創(chuàng)理論同樣為公共服務提供新的方向。價值共創(chuàng)已經(jīng)逐漸與電子政務、數(shù)字教育平臺、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等公共服務融合。醫(yī)療服務屬于公共服務的重要組成部分，隨著價值共創(chuàng)理論在公共服務領域的演進，已有學者將價值共創(chuàng)理論與醫(yī)療服務相結合。Janet等學者對患者就診行為進行長期觀察和分析，發(fā)現(xiàn)患者在尋醫(yī)問診過程中通過技能、方法、知識的轉換在醫(yī)療活動的價值共創(chuàng)中發(fā)揮了重要作用[15]。Priya Nambisan和Satish Nambisa則提出患者參與價值共創(chuàng)過程的理論模型，McColl-Kennedy等進一步指出患者在醫(yī)療活動中的價值共創(chuàng)行為包括信息搜集、共同學習、建立聯(lián)系、協(xié)同操作以及共同生產(chǎn)與價值共創(chuàng)活動有關的大腦活動等[16]。胡蓉等認為醫(yī)療服務過程是一個醫(yī)務人員和醫(yī)療機構分享醫(yī)療信息，患者獲取醫(yī)療信息，以及共創(chuàng)醫(yī)療信息的合作過程。醫(yī)療價值共創(chuàng)不再局限于醫(yī)療流程、技術、設施等顯性價值層面，它還逐漸深入信息、知識等隱性價值層面[17]。

3 智慧社會背景下的電子健康記錄價值共創(chuàng)要素及其模型

健康記錄的價值共創(chuàng)是指醫(yī)療機構、醫(yī)務人員在價值共創(chuàng)理論的指導下，與患者一起建立完整的健康記錄并創(chuàng)造價值。三方主體在價值共創(chuàng)活動中分別承擔不同的角色任務，兩兩之間的共創(chuàng)過程最終形成健康記錄價值共創(chuàng)機制。智慧社會背景下，醫(yī)療生態(tài)圈的相關者（醫(yī)務人員、患者）、組織機構（醫(yī)療機構）及技術等整合是健康記錄價值共創(chuàng)的核心[18]，三者之間相互作用，形成一個基于共生環(huán)境的開放式健康記錄價值共創(chuàng)生態(tài)圈。

3.1 健康記錄價值共創(chuàng)的構成要素分析

3.1.1 醫(yī)療機構及其角色定位

在智慧社會背景下，每個獨立的醫(yī)療機構都擁有較為完備的信息化設備和醫(yī)療設備，搭建連接診前預防、診中治療、診后康復的全套醫(yī)療信息化服務體系，醫(yī)療機構可通過該體系對患者的病情進行長期、實時跟蹤[19]。除了診中治療環(huán)節(jié)必須在線下進行，診前預防、健康咨詢和診后康復相關的信息交流、資料獲取環(huán)節(jié)都可以網(wǎng)絡化，醫(yī)療機構再對線上線下形成的健康記錄開展追蹤和歸檔處理。醫(yī)療機構通過聯(lián)合形成醫(yī)聯(lián)體，聚集各級醫(yī)療機構的信息和知識資源，促進各醫(yī)療機構系統(tǒng)間信息共享和協(xié)同的互操作性。醫(yī)聯(lián)體收集和整合醫(yī)療服務網(wǎng)站、客戶端等渠道形成的電子健康記錄，以及單個醫(yī)療機構產(chǎn)生的健康記錄資源，提供全過程歸檔服務，促進醫(yī)療服務社會價值的實現(xiàn)。

3.1.2 醫(yī)務人員及其角色定位

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)務人員是促使健康記錄價值生成與升值的主體。首先，在智慧社會背景下，醫(yī)務人員不局限于線下坐診聽診，借助智慧社會大背景，醫(yī)療服務網(wǎng)站和客戶端為患者和醫(yī)務人員搭建了更加便捷高效的尋醫(yī)問診、健康咨詢平臺。線上線下形成的健康記錄都是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)健康記錄信息庫的重要組成部分，是健康記錄價值共創(chuàng)的資源基礎。其次，醫(yī)務人員還承擔各種教學科研任務，這些醫(yī)療活動中形成的記錄對于疾病的治愈和前沿醫(yī)術的推進具有重要作用。再次，不同機構的醫(yī)務人員之間通過交流可以共享醫(yī)療信息資源，從醫(yī)療實踐層面提高效率和質量。

3.1.3 患者及其角色定位

患者在服務邏輯主導下的價值共創(chuàng)理論中是重要的價值創(chuàng)造者。患者無論是院外還是院內(nèi)的就診，都在形成個人的健康記錄。這些記錄依靠患者收集、保存，就診時患者將有效醫(yī)療癥狀信息提供給醫(yī)務人員，這些信息作為重要的基礎資源，有利于疾病的診斷，有助于健康記錄共創(chuàng)過程中產(chǎn)生新的價值。其次，患者與患者之間對于健康記錄價值的共創(chuàng)既可以通過面對面的線下交流，也可以通過醫(yī)療平臺反饋自己的治療過程，這些信息既有助于患者將自我康復情況反饋給醫(yī)療機構，也可以為其他患者提供有效診療信息。這些零散的醫(yī)療信息經(jīng)過整合同樣能發(fā)揮健康記錄價值。

3.2 健康記錄價值共創(chuàng)機制

智慧社會背景下，健康記錄的增量價值來自對于醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及患者三方的有效整合，促進隱性價值和顯性價值的交互和轉換，形成健康記錄價值共創(chuàng)機制，如圖1所示。在該機制中，健康記錄價值共創(chuàng)的積累是實施價值共創(chuàng)的基礎，通過主體之間的健康記錄來記錄信息利用，促進了記錄價值交流和共創(chuàng)。具體來說，健康記錄價值共創(chuàng)分為三個階段，分別是價值共創(chuàng)先導階段、價值共創(chuàng)發(fā)生階段、價值共創(chuàng)結果階段。多主體參與的健康記錄價值共創(chuàng)是一個前后銜接、動態(tài)循環(huán)的過程。醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及患者三方加強合作，不斷完善價值共創(chuàng)模型，借助外部政策、技術環(huán)境，促進了健康記錄價值的開發(fā)與利用。

圖1 健康記錄價值共創(chuàng)機制

3.3 電子健康記錄價值共創(chuàng)的階段

3.3.1 價值共創(chuàng)先導階段

價值共創(chuàng)先導階段主要是健康記錄信息的識別與收集。在這一階段，醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者三方的界限較為明晰，醫(yī)務人員與醫(yī)療機構存在一定的交互關系。醫(yī)療機構擁有對象性有形資源，而醫(yī)務人員則擁有操縱性無形資源，這是價值共創(chuàng)的基礎。在此階段，醫(yī)療機構逐步提升對于記錄信息來源的識別能力，逐步與醫(yī)務人員、患者建立正確適當?shù)慕换リP系，為價值共創(chuàng)奠定基礎。例如利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，通過數(shù)據(jù)庫技術集中患者個人健康信息和就診信息，全面地獲取患者的健康記錄，包括患者的日常監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)院體檢記錄和臨床診療方案等。醫(yī)療機構可以了解到患者的健康需求，在收集和分析患者的健康記錄之后，根據(jù)實際情況充實健康記錄庫。醫(yī)務人員能夠根據(jù)就診和科研實際情況與醫(yī)療機構互動，提出自身需求。患者則可以通過瀏覽醫(yī)療機構提供的公開健康記錄增加對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的全面了解，在這個過程中，患者對健康記錄價值共創(chuàng)的參與度不夠明顯。總之，在整個過程中各方擁有的信息都是共創(chuàng)階段的信息來源。

3.3.2 價值共創(chuàng)發(fā)生階段

價值共創(chuàng)發(fā)生階段是核心階段，該階段又可以分為健康記錄共享、整合與產(chǎn)生三個主要環(huán)節(jié)。共享環(huán)節(jié)中，醫(yī)療機構及醫(yī)聯(lián)體建立線上和線下溝通平臺，醫(yī)務人員和患者雙方不間斷地輸入獨有的記錄信息，比如醫(yī)療機構將其他類似的病情診斷、治療記錄資源輸送給患者，患者將自己的就診體驗和效果反饋給醫(yī)療機構，在交流和探討病情的過程中逐步實現(xiàn)異質信息的耦合。整合環(huán)節(jié)較為復雜，整合形式包括社會化、外部化、聯(lián)合化與內(nèi)隱化等，通過關聯(lián)分析技術，構造環(huán)環(huán)相扣的知識圖譜，通過這些隱性或顯性的相關關系，更加全面、直觀、透徹地抓住本質，深層次共創(chuàng)、共建、共享記錄價值，并通過價值產(chǎn)生環(huán)節(jié)，產(chǎn)生新的健康記錄元素、健康記錄知識集合，充實健康記錄資源庫。這一環(huán)節(jié)并非對健康記錄信息簡單疊加，而是組合或重構，這種新的記錄價值創(chuàng)造不僅囊括新技術、新方法，而且也包括能夠改進現(xiàn)有醫(yī)療服務的新理念和新思想。

3.3.3 價值共創(chuàng)結果階段

這一階段是健康記錄價值的轉化與應用階段。在此階段中，多個主體將外部獲取的記錄信息與自身擁有的健康記錄信息充分融合，并且循環(huán)反饋，以此輔助其他主體不斷改進和完善[20]。此階段形成的記錄信息又成為下一輪記錄價值共創(chuàng)的來源，在價值共創(chuàng)過程中不斷優(yōu)化共創(chuàng)主體關系，豐富價值共創(chuàng)的記錄資料，疏通共創(chuàng)活動的各個環(huán)節(jié)，為下一輪價值共創(chuàng)做準備。在這一過程中，醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者充當健康記錄價值轉化者的角色，是積極的健康記錄價值利用者、反饋者以及傳播者，他們共同將價值共創(chuàng)過程中產(chǎn)生的新知識應用到醫(yī)療服務中，及時提出和吸納服務中的意見和建議，不斷改進和完善醫(yī)療服務。

4 智慧社會背景下健康記錄價值共創(chuàng)的實施策略

4.1 政府加強引導，為醫(yī)療機構參與價值共創(chuàng)提供必要的保障

政府應當提供政策和制度保障。對于健康記錄的管理，《國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)標準、安全和服務管理辦法（試行）》雖已發(fā)布，但還沒有明確規(guī)定實施細則。一方面，隨著智慧社會建設的推進，現(xiàn)有與健康記錄有關的政策和制度還需要根據(jù)國家“健康中國”戰(zhàn)略及時跟進，建立配套的健康記錄制度體系。另一方面，當前健康記錄的價值創(chuàng)造主體局限于醫(yī)療機構和醫(yī)務人員，患者參與度低，還需要政府部門出臺患者參與健康記錄價值共創(chuàng)的長效機制，規(guī)范健康記錄價值共創(chuàng)規(guī)范[21]，使得醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者參與價值共創(chuàng)有據(jù)可循。

4.2 與相關部門合作，為醫(yī)務人員的健康記錄價值共創(chuàng)賦能

健康記錄價值的創(chuàng)造，需要相關人員具備扎實的記錄業(yè)務能力。健康記錄價值創(chuàng)造的一方是醫(yī)務人員，但是健康記錄價值轉化和生成則主要由健康記錄管理員承擔。醫(yī)療機構的記錄管理部門需要與當?shù)財?shù)據(jù)保存部門加強合作，聯(lián)合培訓，從理論、規(guī)范和技術三方面建立豐富的健康記錄知識儲備，使之具備完善的記錄收集、整理、鑒定、保管、統(tǒng)計、編研、檢索、利用的意識和能力，提高管理人員的記錄價值共創(chuàng)技能，能夠發(fā)現(xiàn)各個健康記錄之間的顯性和隱性聯(lián)系，實現(xiàn)健康記錄價值的創(chuàng)造、轉化和生成任務。

4.3 傳統(tǒng)現(xiàn)代結合，完善電子健康記錄價值共創(chuàng)平臺

醫(yī)療機構要充分利用智慧社會提供的技術紅利，搭建類型多樣的健康記錄價值共創(chuàng)參與平臺，使“線上”和“線下”兩種途徑相互補充。一方面，醫(yī)療機構在政府的支持下，完善健康記錄價值共創(chuàng)線上網(wǎng)站的交互功能，利用微信、微博等新媒體平臺，為患者參與健康記錄的上傳、獲取、咨詢和評價提供渠道；另一方面，醫(yī)療機構為不能熟練操作智能手機、電腦等電子設備的患者保留共創(chuàng)渠道，提供培訓或者通過現(xiàn)場采集、電話等相對傳統(tǒng)的方式進行。醫(yī)療機構只有兼顧這兩種健康記錄價值共創(chuàng)方式，才能為更好地實現(xiàn)價值共創(chuàng)做好基礎工作。借助互聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療服務實現(xiàn)了高效連接，形成良性的互動系統(tǒng)，服務形式包括健康教育、電子處方記錄、個性化醫(yī)療方案推薦等。依托互聯(lián)網(wǎng)等技術，健康記錄價值共創(chuàng)有助于充分發(fā)揮健康記錄信息的資源作用，促進醫(yī)療資源的合理配置和共享。

4.4 樹立共創(chuàng)思維，引導患者主動參與健康記錄價值共創(chuàng)

患者樹立角色權利和義務觀，讓共創(chuàng)思維扎根，形成參與健康記錄價值共創(chuàng)的氛圍?；颊咴谑褂媒】涤涗浿袝a(chǎn)生很多行為數(shù)據(jù)，能體現(xiàn)患者使用健康記錄的行為和情感傾向。在健康記錄價值共創(chuàng)的內(nèi)容方面，患者的個人醫(yī)療數(shù)據(jù)大致可分為三種：日常監(jiān)測數(shù)據(jù)、醫(yī)院體檢記錄和臨床診療記錄。日常監(jiān)測數(shù)據(jù)一般包括睡眠、飲食、運動等方面的實時數(shù)據(jù)[22]，這類數(shù)據(jù)具有很強的患者導向性，需要患者配合，主動形成保存、分享個人健康記錄的習慣?；颊咦鳛榻】涤涗泝r值共創(chuàng)的重要因素，還可以通過診療經(jīng)歷對醫(yī)療服務做出滿意與否的評價，通過反饋促進健康記錄價值共創(chuàng)。

5 結語

在智慧社會背景下，改進傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式，可以加快實現(xiàn)服務理念與服務方法上的革新與突破，在醫(yī)療變革中也將發(fā)揮健康記錄的重要憑證價值和數(shù)據(jù)價值。本文基于服務邏輯主導視角下的價值共創(chuàng)理論，分析醫(yī)療機構、醫(yī)療人員、患者在健康記錄中的價值共創(chuàng)角色，嵌入價值共創(chuàng)的先導、發(fā)生、結果中，形成多主體參與健康記錄共創(chuàng)機制，并通過政府加強引導，為醫(yī)務人員的健康記錄價值共創(chuàng)賦能，完善健康記錄價值共創(chuàng)平臺，引導患者主動參與健康記錄價值共創(chuàng)，促使電子健康記錄在健康中國建設中發(fā)揮更大的價值。