姜皓耀 楊煜 孫益峰 華榮 郭旭峰 李志剛

食管憩室是一層或全層食管壁局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋結(jié)構(gòu)。根據(jù)位置可分為頸段食管憩室（Zenker’s diverticulum）、胸中段食管憩室（mid-esophageal diverticulum）、膈上食管憩室（epiphrenic diverticula）[1]。其中，胸段食管憩室較為少見，約占30%[2]。根據(jù)憩室結(jié)構(gòu)可以分為真性憩室及假性憩室。真性憩室具有食管全部組織結(jié)構(gòu)，包括黏膜層、肌層和外膜；假性憩室只具有黏膜和黏膜下層。根據(jù)憩室發(fā)生機制可以分為牽引型憩室和膨出型憩室。牽引型憩室指由于食管周圍的縱隔炎性疾病（多為淋巴結(jié)炎）收縮牽拉管壁全層而成，故屬于真性憩室；膨出型憩室指由于食管腔內(nèi)壓力增高，使食管黏膜層從肌層縫隙中膨出腔外，故屬于假性憩室[3]。食管頸段Zenker’s及膈上憩室多為假性憩室，而食管胸中段憩室多為真性憩室。

膈上食管憩室是一種罕見的食管運動功能障礙性疾病，是靠近橫膈的下1/3段食道黏膜向外部膨出形成的假性腔室。因大多患者是體檢時經(jīng)消化道造影或胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，其中僅15%～20%的患者具有臨床癥狀，故該病實際發(fā)生率無法得知。該病常見的臨床癥狀主要有吞咽困難、反流、胸痛、燒心及體重減輕；常伴有的并發(fā)癥有誤吸與慢性咳嗽。Fasano等[4]認(rèn)為食管憩室的大小與癥狀相關(guān)，5 cm的憩室均伴有臨床癥狀，而＜5 cm的憩室只有40%的患者有癥狀，患者以老年人居多，男女比例接近。食管憩室的病理機制尚不清楚。據(jù)文獻(xiàn)[5-6]報道，80%～100%患者具有食管運動功能障礙，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣以及非特異性運動功能障礙，其可能是發(fā)生食管憩室的病理機制。

對于膈上食管憩室，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式是經(jīng)胸切除食管憩室[5,7-8]。近年來胸腔鏡的使用變得越來越常見。由于遠(yuǎn)端梗阻往往是憩室起病的始動因素，經(jīng)胸會增加遠(yuǎn)端疏通的困難。由于發(fā)病率低，多數(shù)醫(yī)生沒有臨床經(jīng)驗，經(jīng)胸手術(shù)，尤其是胸腔鏡的并發(fā)癥一直很高。近年來，腹腔鏡經(jīng)裂孔治療膈上憩室具有以下優(yōu)點：①更容易沿切線切除憩室；②可以行徹底性Heller肌層切開完成遠(yuǎn)端疏通；③可以行抗反流手術(shù)，避免術(shù)后反流；④保持縱隔胸膜完整可以基本避免出現(xiàn)術(shù)后食管瘺并發(fā)癥[9-11]。本研究回顧分析上海市胸科醫(yī)院診治膈上食管憩室的病例，并探索腹腔鏡輔助治療膈上食管憩室的安全性與有效性。

資料與方法

一、患者入組

回顧性分析自2015年1月至2020年6月上海市胸科醫(yī)院收治的食管憩室病例，共納入31例（表1）。其中頸段Zenker’s憩室有10例，胸中段憩室8例（2例合并食管癌），膈上食管憩室13例（1例為食管35 cm處前壁和右后壁多發(fā)憩室）。

表1 2015—2020上海市胸科醫(yī)院治療食管憩室類型

二、術(shù)前輔助檢查

術(shù)前輔助診斷檢查包括鋇餐造影、上消化道內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測以及食道測壓。上消化道內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是診斷食管憩室重要的手段。術(shù)前內(nèi)鏡檢查可以記錄食管長度、憩室的部位、是否伴有狹窄、食管黏膜損壞如食管炎及活檢排除惡性腫瘤。鋇餐造影可以有效顯示食管憩室的解剖結(jié)構(gòu)以及胃排空的能力；診斷賁門失遲緩，影像學(xué)特征為胃食管交界部的“鳥嘴征”。食管測壓用于明確食管動力障礙。因大多數(shù)食管憩室伴有食管運動障礙，因此術(shù)前有必要行24 h動態(tài)食管測壓。對于具有食管動力障礙的患者，術(shù)中均應(yīng)實施Heller肌層切開術(shù)及胃底折疊術(shù)。24 h食管pH監(jiān)測用于診斷是否伴有胃食管反流以及評價術(shù)后療效。

三、手術(shù)過程

13例膈上食管憩室的手術(shù)方式包括經(jīng)左胸開放、右側(cè)胸腔鏡以及腹腔鏡經(jīng)裂孔，其中腹腔鏡下治療10例，具體手術(shù)方法如下。

圖1 腹腔鏡手術(shù)打孔設(shè)置

患者取平臥位，頭高腳低與水平面成30°，全身麻醉氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾。取腹部臍左旁開——上行2 cm置入10 mm trocar作為觀察孔。然后對稱笑臉樣設(shè)置右側(cè)2個主操作孔和左側(cè)肋弓下輔助控。另于劍突下置入trocar作為肝牽拉孔（圖1）。氣腹壓力設(shè)置在14 mmHg。首先從胃小彎側(cè)開始游離食管胃交界區(qū)，保留迷走神經(jīng)肝支，顯露膈食管裂孔左右側(cè)緣，并沿食管向上游離，充分游離暴露食管憩室，尤其是憩室頸部，過程中盡量保護雙側(cè)迷走神經(jīng)和縱隔胸膜。充分游離憩室頸至黏膜與肌層結(jié)合部位置，使用不同釘高切割縫合器平行食管縱軸沿切線位切除憩室，切割線無需進(jìn)一步加固縫合。于食管前壁（與憩室切割線錯開9 0°以上）鈍性撕開食管肌層，顯露食管黏膜，然后向上做肌層切開至憩室頸以上，向下至胃食管交界以遠(yuǎn)2～4 cm。然后雙側(cè)膈腳適當(dāng)縫合1～2針，縮小解剖后擴大的裂孔。最后行Dor胃底前向90°折疊術(shù)（圖2）。

四、療效評級

主要觀察術(shù)后是否出現(xiàn)食管瘺，遠(yuǎn)期是否有食管狹窄和反流。

五、統(tǒng)計方法

圖2 經(jīng)腹腔鏡裂孔膈上食管憩室切除+Heller肌層切開+Dor胃底折疊。A. 經(jīng)裂孔顯露憩室；B. 直線切割縫合器切線位切除憩室；C. 食管肌層切開；D. Dor胃底折疊

結(jié) 果

一、入組患者基本資料

2 0 1 5 年1 月 至2 0 2 0 年6 月 ， 共 治 療1 3 例膈上食管憩室。其中男7 名（5 3.8%），年齡（64.08±5.9）歲，10例（76.9%）憩室朝向食管左側(cè)壁（圖3）。距門齒距離（35.8±2.0）cm，憩室體直徑（4.5±1.7）cm（表2）?；颊呔胁煌潭鹊耐萄世щy或胃酸反流；4名接受食管測壓的患者中，2名明確診斷伴有賁門失弛緩癥，2名食管蠕動能力減弱。

二、13例患者圍術(shù)期結(jié)果

1 3 例患者均接受手術(shù)治療。手術(shù)方式包括早期2 例左胸開放憩室切除和1 例右胸腔鏡輔助憩室切除，此3例均未行食管下括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）切開。此后10例全部為腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食管下段憩室切除+Heller肌層切開術(shù)+D o r 胃底折疊術(shù)（表3）。所有患者手術(shù)時間（122.1±45.7）min，手術(shù)失血量（115.4±60.5）mL，術(shù)后住院時間（10.0±3.4）d。

術(shù)后并發(fā)癥包括：1例左胸憩室切除患者術(shù)后早期出現(xiàn)食管瘺，經(jīng)食管支架及二次胸膜腔廓清后，轉(zhuǎn)為慢性膿胸，1年后痊愈；1例經(jīng)右側(cè)胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)食管瘺，經(jīng)二次手術(shù)胃空腸造瘺保守治療后痊愈；1例腹腔鏡經(jīng)裂孔治療患者出現(xiàn)術(shù)后食管瘺，單純保守治療后痊愈。無其他術(shù)后早期并發(fā)癥出現(xiàn)。無手術(shù)相關(guān)死亡。

三、隨訪以及不良事件分析

截至2020年7月1日，共隨訪10名患者，隨訪內(nèi)容為上消化道內(nèi)鏡檢查和/或食管鋇劑造影。左胸路徑術(shù)后有1例患者伴食管嚴(yán)重狹窄，8 mm內(nèi)鏡不能通過，共進(jìn)行8次內(nèi)鏡下擴張；右胸路徑術(shù)后1例患者伴反流；腹腔鏡術(shù)后有2例患者伴食管輕度狹窄，各予以一次內(nèi)鏡下擴張。

圖3 10例經(jīng)腹腔鏡切除食管憩室患者的憩室位置照片，可見2例朝右，8例朝左

表2 食管下段食管憩室患者基本特征

表3 手術(shù)治療食管下段憩室圍術(shù)期特征

討 論

膈上食管憩室是一種十分罕見的食管良性疾病，其具體的發(fā)病機制不明，以往認(rèn)為常和食管運動功能障礙相關(guān)。大多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，僅少部分患者因進(jìn)食困難或反流不適等就診。根據(jù)長期隨訪結(jié)果，對于沒有接受手術(shù)治療的無癥狀患者很少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或者死亡，但對于接受手術(shù)治療的伴有明顯癥狀的患者可以改善主觀癥狀[11]。食管憩室手術(shù)適應(yīng)證一直備受爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要綜合衡量手術(shù)的利弊，對于臨床沒有癥狀的食管憩室是不需要手術(shù)切除的，推薦這部分患者進(jìn)行定期隨訪觀察，隨訪內(nèi)容包括鋇餐造影與內(nèi)鏡檢查，并告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥以及及時就醫(yī)的指針。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，有手術(shù)適應(yīng)證的食管憩室比例為0%～40%，僅對具有嚴(yán)重的吞咽困難、反流、吞鋇餐殘留或有吸入性肺炎危險的患者推薦手術(shù)干預(yù)[12]。

食管下段膈上憩室左右兩側(cè)都會出現(xiàn)，以左側(cè)居多。這可能和LES的解剖特點有關(guān)，也可能與左右胸膜腔的差異相關(guān)，位置差異可能對手術(shù)產(chǎn)生一定影響。外科治療的膈上食管憩室大小通常在4 cm以上，而且有多發(fā)憩室的可能。憩室頸的上界通常在下肺靜脈以下。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式為左開胸路徑切除食管憩室，但其術(shù)后并發(fā)癥與病死率均較高。與本中心經(jīng)驗一致，經(jīng)胸路徑患者發(fā)生食管瘺的比例相對較高。這主要和以下幾點有關(guān)：①經(jīng)胸進(jìn)路會破壞縱隔胸膜，因此缺乏胸膜保護的食管切口更易出現(xiàn)瘺；②經(jīng)胸難于完成徹底的LES肌層切開，遠(yuǎn)端梗阻無法解除的情況下，近端食管壓力增加，顯然也會增加瘺的可能。而經(jīng)腹腔鏡裂孔路徑則可以最大限度地杜絕以上缺點。腹腔鏡下膈上憩室切除術(shù)由Rosati等[13]于1998年首次報道，但由于該病較為罕見，因此缺少大樣本臨床研究證實腹腔鏡術(shù)式的短期或長期治療效果。目前，國內(nèi)外學(xué)者倡導(dǎo)對具有手術(shù)適應(yīng)證的患者實施腹腔鏡下憩室切除聯(lián)合Heller肌層切開加部分胃底折疊術(shù)。手術(shù)前應(yīng)充分評估憩室位置，上緣接近中段經(jīng)腹游離失敗率升高，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)或考慮行保留憩室的Heller肌層切開聯(lián)合Dor或Toupet胃底折疊術(shù)。通過腹腔鏡下可以更好游離與切割膈上憩室，作Heller肌層切開可以減少食管壓力，預(yù)防食管瘺，同時治療食管運動功能障礙，并聯(lián)合部分胃底折疊預(yù)防術(shù)后胃食管反流，改善術(shù)后長期生活質(zhì)量。

憩室遠(yuǎn)端肌層切開是治療膈上憩室的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Nehra等[5]發(fā)現(xiàn)幾乎所有食管憩室患者伴有食管運動功能障礙，因此推薦在憩室切除術(shù)中聯(lián)合食管肌層切開術(shù)，并且可以減少術(shù)后瘺的發(fā)生。但目前對于肌層切開的長度也存在爭議。Streitz等[14]認(rèn)為對于LES壓力正常的患者需保留胃壁肌層纖維，而Nehra等[5]推薦切開整個括約肌區(qū)域的肌層以預(yù)防術(shù)后吞咽困難和憩室切割處狹窄。目前，更多的學(xué)者傾向于更大范圍的肌層切開[15-16]。而根據(jù)本中心的經(jīng)驗，推薦肌層切割上緣應(yīng)達(dá)到憩室頸部水平，可以有效減少術(shù)后食管瘺的發(fā)生。甚至有學(xué)者[17-18]認(rèn)為單純做LES切開解除梗阻就可以完成對膈上憩室的治療。Allaix等[17]比較了7例單獨實施肌層切開和6例肌層切開聯(lián)合憩室切除。單獨組術(shù)后無瘺發(fā)生，且癥狀控制與聯(lián)合組相當(dāng)，而聯(lián)合組17%發(fā)生食管瘺。Westcott等[18]提出保留憩室的治療方式，在納入的22例患者中，18名患者進(jìn)行食管測壓顯示不同程度的運動功能障礙，所有患者接受腹腔鏡下Heller肌層切開聯(lián)合Dor或Toupet胃底折疊術(shù)。術(shù)后未發(fā)生瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無院內(nèi)死亡發(fā)生。隨訪結(jié)果表明，80%的患者癥狀得到緩解，有8名患者需要服用質(zhì)子泵抑制劑類藥物。在第一次手術(shù)后第5，8個月，有2名患者因仍有吞咽困難而接受經(jīng)胸路徑憩室切除，術(shù)后1名緩解，1名仍有癥狀。因此僅腹腔鏡下Heller肌層切開聯(lián)合Dor或Toupet胃底折疊術(shù)也可以達(dá)到不錯的治療效果。因此，對于明確食管運動功能障礙、食管憩室位置距食管胃交界部較遠(yuǎn)或者黏連嚴(yán)重的患者，可以嘗試單獨肌層切開加部分胃底折疊術(shù)。

對于什么程度的胃底折疊更適合肌層切開后的抗反流處理還有爭議。多數(shù)學(xué)者[9,11]建議行部分胃底折疊（Dor或Toupet胃底折疊術(shù)）即可，但也有學(xué)者推薦行完全胃底折疊（Nissen胃底折疊術(shù)）可以完全預(yù)防術(shù)后反流[19]。盡管目前并無證據(jù)表明哪一種胃底折疊術(shù)效果更佳，但本中心10例行Dor胃底折疊術(shù)的患者術(shù)后并未發(fā)生胃食管反流，表明Dor胃底折疊術(shù)可以有效預(yù)防術(shù)后胃食管反流。

目前腹腔鏡下治療膈上食管憩室被認(rèn)為是一種安全、有效的治療手段。本中心連續(xù)報道10例此類術(shù)式，過程可控，術(shù)后恢復(fù)順利，遠(yuǎn)期功能表現(xiàn)好，值得在臨床廣泛推廣。