周 霞 楊前美 李雨倩 周良學(xué)

垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤中發(fā)病率約為10%，僅次于神經(jīng)表皮性腫瘤及腦膜瘤[1]。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)技術(shù)成熟，較傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點[2-3]。神經(jīng)內(nèi)鏡下入路術(shù)具有術(shù)野清晰、取瘤方便、損傷小等優(yōu)點，是近代神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展的方向[4]。我院神經(jīng)外科自2016年3月至2018年12月間應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)治療垂體瘤患者101例，臨床效果較好?，F(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，并探討影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2018年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的101例初診垂體瘤患者的臨床資料，其中男性50例，女性51例，年齡16～74歲，中位年齡35歲；主要臨床表現(xiàn)為視力模糊或視物重影者33例，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、性功能下降、不孕不育者40例，頭暈、頭痛、發(fā)熱、乏力者20例，肢端肥大5例，痤瘡、體質(zhì)量增加2例，無明顯癥狀經(jīng)查體檢出者1例。

1.2 方法

術(shù)前檢查：所有患者均行垂體磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)明確病灶大小及其與周圍組織的關(guān)系，蝶竇發(fā)育異常者行CT三維重建了解蝶竇情況；根據(jù)垂體MRI掃描結(jié)果對病灶進行Knosp分級[5]；術(shù)前完善性激素六項、甲狀腺功能五項、皮質(zhì)醇、生長激素及促腎上腺皮質(zhì)激素等激素水平的檢查；完善視力視野檢查。

手術(shù)方法：常規(guī)全身麻醉、氣管插管，取仰臥位，保證頭后仰及左偏20°，面部向右旋轉(zhuǎn)15°，常規(guī)鼻腔及面部消毒。手術(shù)選右側(cè)鼻腔作為主要工作通道，Knosp分級為3級及以上者或存在明顯鞍上擴展腫瘤者采用雙鼻孔顱底擴大入路術(shù)。采用去甲腎上腺素、利多卡因及生理鹽水混合液棉條填塞鼻腔以收縮鼻腔黏膜，采用內(nèi)鏡向后鼻孔向上探查至蝶篩隱窩，顯露蝶竇開口，切除內(nèi)側(cè)向下至后鼻孔上緣的蝶竇前壁及鼻中隔黏膜；單鼻孔入路于梨狀骨與鼻中隔軟骨交界處將鼻中隔黏膜向外側(cè)剝離，雙側(cè)入路同樣方法切除鼻中隔黏膜及蝶竇前壁，少數(shù)大病灶預(yù)先制作鼻中隔黏膜瓣。采用顯微磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)及蝶竇腔內(nèi)分隔，預(yù)留蝶骨嘴及梨狀骨，顯露鞍底及周圍解剖結(jié)構(gòu)，磨除鞍底骨質(zhì)，開放骨窗直徑1.0～1.5 cm，擴大入路骨窗直徑1.0～3.0 cm，采用超聲多普勒探查雙側(cè)頸內(nèi)動脈走行，細針穿刺鞍內(nèi)后，用超聲刀或勾刀切開鞍底硬膜，暴露病灶并在內(nèi)鏡直視下清理探查術(shù)區(qū)無腫瘤殘余后，采用生理鹽水反復(fù)沖洗腫瘤腔，填塞適量明膠或速即紗，進行顱底重建，鼻腔內(nèi)填塞海綿或紗條，盡量保持鼻腔通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)切除效果評價：出院后1～3個月復(fù)查MRI，根據(jù)病灶大小計算腫瘤切除率，完全切除：影像學(xué)上腫瘤完全切除、功能性垂體瘤患者術(shù)后激素水平恢復(fù)正常；近全切除：切除率超過95%及以上；次全切除：切除率為75%～95%；部分切除：切除率不足75%。

治療效果評價：術(shù)后進行隨訪，根據(jù)患者激素水平及臨床癥狀進行治療效果評價，泌乳素型腺瘤：排除藥物影響，術(shù)后隨機泌乳素水平小于18 ng/ml(男性)或20 ng/ml(女性)，女性恢復(fù)正常月經(jīng)；生長激素型腺瘤：肢端肥大等癥狀控制或緩解，胰島素樣生長因子(IGF-1)處于正常范圍；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：術(shù)后1周晨起皮質(zhì)醇<5 μg/dl，體質(zhì)量增加、頭痛、乏力等臨床癥狀消失；無功能型腺瘤：術(shù)后頭痛頭暈、視力模糊等癥狀明顯改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行χ2檢驗，術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析采用Logistic多因素分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 垂體瘤一般情況

101例患者腫瘤最大直徑為0.5～4.6 cm，平均(2.56±0.78)cm；Knosp分級0級11例，1級25例，2級22例，3級23例，4級20例；經(jīng)術(shù)后病理、臨床癥狀、激素等結(jié)果對垂體瘤性質(zhì)進行分組，其中無功能型垂體腺瘤36例，泌乳素腺瘤40例，生長激素腺瘤12例，促腎上腺激素腺瘤7例，多分泌性腺瘤6例。

2.2 垂體瘤切除情況分析

入組患者垂體瘤完全切除、近全切除、次全切除、部分切除率分別為62.38%、13.86%、16.83%、6.93%；Knosp 3、4級患者完全切除率顯著低于Knosp 0、1、2級垂體瘤，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同Knosp分級垂體瘤切除情況比較(例，%)

2.3 臨床治愈情況分析

功能型腺瘤臨床總體治愈率為64.62%，泌乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤及多分泌腺瘤臨床治愈率分別為50.00%、83.33%、100.00%、83.33%；Knosp 0級泌乳素腺瘤臨床治愈率顯著高于其他級別泌乳素腺瘤(P<0.05)；其他相同Knosp分級不同類別垂體瘤臨床治愈率未見明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 入組患者臨床治愈情況分析/%

無功能型腺瘤術(shù)后癥狀改善率為80.56%，Knosp 0～4級臨床癥狀改善率分別為66.67%、75.00%、83.33%、80.00%、83.33%。

2.4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

患者術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥6例(5.94%)，包括腦脊液鼻漏2例，顱內(nèi)出血3例，頸內(nèi)動脈損傷1例；術(shù)后發(fā)生輕度并發(fā)癥16例(15.84%)，包括鼻部出血2例，低鈉血癥2例，一過性尿崩12例。

2.5 隨訪復(fù)發(fā)情況及影響因素分析

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為5～37個月，隨訪期間復(fù)發(fā)者22例(21.78%)，單因素分析示，腫瘤直徑、Knosp分級、手術(shù)切除效果、輔助治療是垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)；多因素分析示，腫瘤直徑≥3 cm、Knosp 3～4級、未完全切除是垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，有輔助治療是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護因素(P<0.05)，見表3、表4。

表3 垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

表4 垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡具有視野清晰、視距近等優(yōu)點，較以往常用的顯微鏡更易處理侵犯鞍上及海綿竇的垂體瘤，目前已被廣泛應(yīng)用。垂體瘤雖多為良性腫瘤，但部分腫瘤也具有一定侵襲性，術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)切除完全與否是影響患者預(yù)后的重要因素，因此評價手術(shù)切除效果是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，入組患者垂體瘤完全切除率為59.40%，其中Knosp分級0～4級垂體瘤的完全切除率分別為90.91%、88.00%、86.36%、52.20%及0.00%。既往研究報道對于Knosp 0～2級垂體瘤切除率可達85%～97%[6-7]，本研究結(jié)果與前人報道的結(jié)果類似；另外本研究中Knosp分級為3～4級垂體瘤完全切除率較低，一方面可能與手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)，另一方面可能為Knosp 3～4級腫瘤侵襲較多，術(shù)中為避免頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)神經(jīng)的損傷，完全切除率較低?，F(xiàn)有研究認為可將Knosp分級≥3級垂體瘤歸為侵襲性垂體瘤，術(shù)中切除時宜在安全范圍內(nèi)盡量切除、去除占位效應(yīng)及視神經(jīng)壓迫，同時也宜考慮周圍神經(jīng)及血管關(guān)系，避免盲目追求全切[8-9]。本研究中對于無法達到完全切除的病灶，后期可聯(lián)合藥物或放療以緩解病情，避免盲目追求全切造成神經(jīng)及血管損傷。本研究對入組患者臨床治愈率進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示多數(shù)無功能型腺瘤患者視物模糊、頭暈頭痛等癥狀明顯改善，癥狀改善率達80.56%，大部分功能性腺瘤視力提高，臨床治愈率達64.62%，提示神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)治療垂體瘤效果顯著，與前人報道結(jié)果類似[10-11]。

現(xiàn)有研究報道垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后3～5年復(fù)發(fā)率可達8%～35%，是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[12]。本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為21.48%，與前人報道結(jié)果相符。經(jīng)分析，垂體瘤腫瘤直徑、Knosp分級、手術(shù)切除效果、術(shù)后并發(fā)癥是垂體瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，輔助治療是術(shù)后復(fù)發(fā)的保護因素。垂體瘤直徑、Knosp分級均為反映腫瘤侵襲性的臨床參數(shù)，直接影響手術(shù)切除效果，病灶直徑大、Knosp分級高的垂體瘤具有較強的侵襲性，可突破包膜，向硬膜、鞍底及海綿竇等結(jié)構(gòu)侵襲，較難完全切除，切除后腫瘤病灶的殘留是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的決定性因素[13-14]。另外，本研究結(jié)果顯示術(shù)后輔助治療對垂體瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定保護作用，本研究手術(shù)切除患者涉及的術(shù)后輔助治療包括放療、伽馬刀、藥物治療等。既往也有臨床研究證實，垂體瘤切除術(shù)后輔助治療可抑制垂體瘤的復(fù)發(fā)，對于未能完全切除的患者，也可延長術(shù)后復(fù)發(fā)的時間，降低復(fù)發(fā)率[15]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤切除效果及治療效果較好，但仍存在術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，腫瘤直徑、腫瘤侵襲性、切除效果是垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)后輔助治療是其保護因素，對于腫瘤直徑較大、侵襲性較高的患者，術(shù)前宜進行病灶的綜合評估，并采用手術(shù)及術(shù)后輔助治療相結(jié)合的方式提高治療效果。