宋紀(jì)萍 邱 強(qiáng)

乳腺癌是好發(fā)于女性的乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤[1]。付莉等[2]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境及遺傳基因是引發(fā)乳腺癌疾病的重要因素。乳腺癌手術(shù)以根治術(shù)和保乳術(shù)為主，研究顯示[3]，乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合術(shù)后放療與乳腺根除術(shù)有相似療效。但是由于乳腺形狀特殊，器官活動(dòng)度大，在治療期間易發(fā)生器官內(nèi)移與擺位誤差，造成放療效果不理想以及患者恢復(fù)后期的腫瘤復(fù)發(fā)。近年來(lái)體位固定裝置的應(yīng)用成為保乳術(shù)后放療體位重復(fù)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)，合理的放療體位固定技術(shù)有利于提高患者舒適度[4]。因此本研究通過(guò)與手臂托架相比，探討乳腺托架在保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年8月我院收治的保乳術(shù)后放療患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)。所有患者均符合《中華外科雜志》中[5]關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2組患者均為女性，對(duì)照組年齡23～58歲，平均(46.45±4.25)歲；觀察組年齡26～64歲，平均(40.22±4.15)歲。對(duì)照組患者Ⅰ期18例，Ⅱ期12例；病變位置：右側(cè)者11例，左側(cè)19例；乳房外上象限者18例，外下象限者2例，內(nèi)上象限者7例，內(nèi)下象限者3例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，髓樣癌1例，黏液腺癌6例，大汗腺癌2例；腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者22例，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者8例。觀察組患者Ⅰ期16例，Ⅱ期14例；病變位置：右側(cè)者13例，左側(cè)17例；乳房外上象限者14例，外下象限者3例，內(nèi)上象限者9例，內(nèi)下象限者4例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌18例，髓樣癌2例，黏液腺癌8例，大汗腺癌2例；腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者24例，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者6例。2組患者術(shù)后均繼續(xù)接受2個(gè)月放射治療。2組患者主要基線資料間經(jīng)比較差異不顯著(P>0.05)，組間能夠進(jìn)行比較分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤最大直徑≤3 cm者；鉬靶X線提示乳房無(wú)廣泛沙粒樣鈣化者；單發(fā)腫瘤，無(wú)皮膚和胸壁受累征象；腫瘤距乳暈≥2 cm者；有保乳要求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶>4 cm，邊界不清楚者；病灶為多發(fā)者；患有膠原血管性疾病者；妊娠或哺乳期者；腫瘤位于乳頭、乳暈者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組在術(shù)后實(shí)施手臂托架固定裝置配合治療?；颊呷⊙雠P位，裸露上半身，平躺于MT-SIN posirest手臂托架上，兩臂外展上舉，調(diào)整固定裝置配合治療。

觀察組術(shù)后實(shí)施乳腺托架固定裝置進(jìn)行定位(CIVCO全碳纖維乳腺托架，美國(guó))。將乳腺托架放在模擬床上，調(diào)整好乳腺托架基板與底座之間的角度，患者取仰臥位，暴露其上半身，平躺于模擬床上，采用B型頭枕，固定患者頭部于頭托位置，患者兩臂上舉，握住手柄并將上臂置于臂托內(nèi)。并根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)坐墊，防止身體下滑。根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)臂托、頭托位置，使患者感到舒適為準(zhǔn)。充分暴露腋窩，使用CT模擬機(jī)進(jìn)行掃描[6]，用鉛絲標(biāo)記患側(cè)乳房的外輪廓和手術(shù)瘢痕，并在患者體表上做好擺位標(biāo)記，然后將準(zhǔn)直器射野中心對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記位置，調(diào)整治療床高度、角度，固定好乳腺托架，擺位結(jié)束后進(jìn)行放射治療。切線野照射的范圍：上界與第二肋骨平行，下界在乳房皺襞下2 cm處，內(nèi)界處于體中線健側(cè)3 cm處，外界在腋中線或腋后線。切線野的寬度應(yīng)包括全部乳腺組織及小部分肺組織。受到射線照射肺組織以CLD(射野中心軸處肺組織厚度)2～3 cm為宜。2組均采用6MVX線照射，照射劑量為DT 50～60 GY，1.8～2.0 GY/次，5次/周。2組均在術(shù)后配合連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)2組患者一次擺位成功率。以線性系統(tǒng)誤差及隨機(jī)誤差均在2 mm左右，旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)誤差及隨機(jī)誤差在1°左右，上下軸中的誤差小于線性誤差與旋轉(zhuǎn)誤差為擺位成功標(biāo)準(zhǔn)。成功率=(一次擺位成功例數(shù)/總共擺位成功例數(shù))×100%。(2)2組固定方法擺位誤差比較，根據(jù)骨性標(biāo)志[7]得出每次在左右、上下、前后方向擺位誤差，各方向擺位總誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。根據(jù)stroom等[8]得出誤差計(jì)算方法：群體系統(tǒng)誤差為患者每次擺位誤差均值，隨機(jī)誤差為患者每次擺位誤差標(biāo)準(zhǔn)差，依據(jù)van-Herk等[9]得出推理公式MPTV=2.5Σ+0.7δ，計(jì)算出擺位外擴(kuò)邊界值(MPTV)。(3)2組放療前后分次內(nèi)位移比較，測(cè)量水平位移用距離測(cè)量法(距離測(cè)量的精度用相對(duì)誤差表示，即距離測(cè)量的誤差同該距離長(zhǎng)度的比值，用分子為1的公式1/n表示，比值越小，距離測(cè)量的精度越高。采用量尺量距計(jì)算距離測(cè)量)進(jìn)行測(cè)量；測(cè)量垂直位移用水準(zhǔn)儀進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一次擺位成功率

觀察組的一次擺位成功率為83.33%(25/30)，顯著高于對(duì)照組的46.67%(14/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.864,P=0.003)。

2.2 2組固定方法擺位誤差比較

觀察組的移動(dòng)誤差2例(6.67%)，顯著低于對(duì)照組的9例(30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.455,P=0.020)。見(jiàn)表1。

表1 2組固定方法擺位誤差比較/例

2.3 2組放療前后分次內(nèi)位移比較

觀察組放療前后水平位移和垂直位移均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；對(duì)照組放療前后水平位移無(wú)顯著差異(P>0.05)，垂直位移有顯著變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組放療前后分次內(nèi)位移比較

3 討論

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，其中女性占乳腺癌患者的99%[10]。早期乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合術(shù)后放療的綜合治療，無(wú)論是在局部和區(qū)域控制率方面，還是在長(zhǎng)期生存率方面，均與乳腺癌根治術(shù)效果相似。保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一[11-12]。近年來(lái)乳腺癌保乳術(shù)逐步被大家接受和推廣。術(shù)后放療是保乳術(shù)后的關(guān)鍵，乳腺癌保乳術(shù)后輔助放療能夠減少患者局部腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到理想的長(zhǎng)遠(yuǎn)治療效果[13]。但肺、心臟及脊髓的耐受性成為術(shù)后放療主要的劑量限制因素，放射性肺炎、放射性心臟損傷及放射性肋骨炎的發(fā)生與其受照體積、劑量有很大影響[14]。隨著科技的進(jìn)步，放療設(shè)備和技術(shù)不斷改善，適形調(diào)強(qiáng)放療、精確放射治療擺位、加速器治療及放射防護(hù)加強(qiáng)等技術(shù)不斷改進(jìn)，使得放射治療流程得以完美執(zhí)行，提高了放射治療的質(zhì)量，減少了放療的不良反應(yīng)[15]。

器官內(nèi)移與擺位誤差是放射治療成敗的關(guān)鍵因素。所以，患者在放療擺位時(shí)，必須保持胸壁、手臂等在相對(duì)一致的位置，不能隨意改變肢體位置。由于強(qiáng)迫體位造成的不適感，術(shù)后疤痕攣縮的患者上肢在抬高、外展時(shí)比較困難等因素，增加了擺位誤差，提高了擺位重復(fù)率，造成了放療不良反應(yīng)的發(fā)生[16-17]。近年來(lái)乳腺托架固定裝置在乳腺癌術(shù)后放療的應(yīng)用，有效改善了擺位誤差及器官內(nèi)移問(wèn)題，明顯改善了術(shù)后放療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

乳腺托架固定裝置能夠較好地固定患者體位，減少擺位重復(fù)率，并且提高了放射治療部位對(duì)腫瘤體積照射劑量的精確度[18]。本文研究中，觀察組的一次擺位成功率顯著高于對(duì)照組，表明乳腺托架能夠提高放療質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。在放療治療中的使用可以調(diào)節(jié)床面的高度，還能夠固定上臂、肘部及手腕的位置，并改善患者舒適度。本文研究中，觀察組的擺位誤差顯著低于對(duì)照組，表明乳腺托架能夠減少擺位誤差，使放射治療流程得以完美執(zhí)行，同樣也改善了各射野之間的連接問(wèn)題，減少了乳腺周圍正常組織受照劑量，并且在提高放療質(zhì)量的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本文研究中，觀察組放療前后水平位移和垂直位移均無(wú)顯著性差異，對(duì)照組放療前后水平位移無(wú)顯著差異，垂直位移有顯著變化，表明乳腺托架較手臂托架相比，固定性更好、更全面，照射治療部位更加精準(zhǔn)，增加了對(duì)正常組織的放射防護(hù)，降低了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

綜上，乳腺托架在乳腺癌保乳術(shù)后放療中的應(yīng)用可有效提高患者擺位成功率，縮小移動(dòng)誤差，使放療質(zhì)量得到保障，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且療效優(yōu)于手臂托架配合治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。