陳 霞 夏 迪

上消化道癌是臨床常見腫瘤，死亡率較高，對患者生命安全威脅大。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展有效提高了早期上消化道腫瘤的檢出率，且由于早期上消化道腫瘤通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移，故而能通過局部切除治愈[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)對患者造成的損傷相對較小，能夠有效切除腫瘤，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，已在國內(nèi)臨床上逐漸開展[2-3]。但早期食管癌患者ESD術(shù)后容易發(fā)生食管狹窄，引起吞咽障礙，甚至造成吸入性肺炎[4]，而這往往需要采取手術(shù)進行食管擴張，但會對患者造成一定損傷。本次研究探討早期食管癌患者進行ESD治療后發(fā)生食管狹窄的危險因素，以期為臨床防治食管狹窄提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月至2019年1月于我院進行ESD治療的180例早期食管癌患者作為研究對象，其中男性97例，女性83例，年齡38～78歲，平均年齡(60.15±9.32)歲。納入標準：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為早期食管癌；②符合ESD指征，進行ESD治療且手術(shù)成功；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②中晚期食管癌；③術(shù)前已存在食管狹窄；④術(shù)中放棄ESD而轉(zhuǎn)外科手術(shù)；⑤臨床資料不全。

1.2 方法

ESD治療：電子治療胃鏡先端安裝透明帽后經(jīng)口進入食管，普通白光內(nèi)鏡及窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)確定病變所在部位后，用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡(ME-NBI)觀察上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢(IPCL)的變化，并行碘染確定病變范圍，在其外側(cè)4～5 mm用針狀切開刀電凝標記一圈，術(shù)中根據(jù)需要行黏膜下注射1∶10000腎上腺素1 ml+玻璃酸鈉15 ml+甘油果糖250 ml+靛胭脂2.5 ml混合液適量，使黏膜充分隆起，先用針狀切開刀于肛側(cè)標記外側(cè)開窗后采用IT刀切開病灶周圍黏膜并剝離病變，必要時選用Hook刀、Dual刀，剝離病變后觀察創(chuàng)面有無固有肌層損傷、出血及血管殘端裸露，必要時采用IT刀、氬離子血漿凝固術(shù)(APC)凝固或止血夾充分止血。將剝離的病變?nèi)〕鲶w外，用大頭針固定于泡沫板上，標記好口側(cè)與肛側(cè)后放入5%～10%福爾馬林液中并送檢。

術(shù)后隨訪：隨訪時間自患者確診日期至截訪日期(2019年6月15日)，每2個月隨訪1次，隨訪方式為電話、門診等，在術(shù)后第3個月、第6個月于醫(yī)院進行胃鏡檢查，觀察有無食管狹窄。

資料收集：收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、合并癥(糖尿病、高血壓)、食管癌家族史、腫瘤位置、病理診斷、腫瘤浸潤深度(分為m1、m2、m3和sm1，依次表示腫瘤位于上皮內(nèi)層、浸潤至黏膜固有層、浸潤至黏膜肌層、浸潤至黏膜下層上1/3)[5]、病灶縱向長徑、病變環(huán)周范圍、病變切除、術(shù)中是否使用止血夾、有無遲發(fā)出血。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的影響因素運用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生情況

180例早期食管癌患者進行ESD治療后，有24例發(fā)生食管狹窄，發(fā)生率為13.33%。

2.2 早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄的單因素分析

單因素分析顯示，早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄組腫瘤浸潤深度、病灶縱向長徑、病變環(huán)周范圍、術(shù)中使用止血夾與術(shù)后未狹窄組存在差異(P<0.05)，見表1。

表1 早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄的單因素分析/例

2.3 早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄多因素分析

將早期食管癌患者ESD術(shù)后食管是否狹窄作為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，結(jié)果顯示腫瘤浸潤深度為m3～sm1、病灶縱向長徑≥40 mm、病變環(huán)周范圍≥3/4、術(shù)中使用止血夾是患者術(shù)后食管狹窄發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2～3。

表2 變量賦值表

3 討論

外科手術(shù)切除是傳統(tǒng)切除上消化道腫瘤的手段，可以抑制腫瘤進展，但其造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者早期恢復(fù)[6]。ESD為近年來在臨床應(yīng)用較多的早期上消化道腫瘤治療方法，已獲得國內(nèi)外眾多學者認可，在臨床應(yīng)用也越來越廣泛[7-9]。食管狹窄為早期食管癌患者ESD術(shù)后常見并發(fā)癥，會影響患者術(shù)后恢復(fù)，需采取手術(shù)擴張，且部分食管狹窄患者需進行多次擴張才能獲得較好的改善效果，而多次治療又會增加患者醫(yī)療費用和身心負擔，使其生活質(zhì)量下降。因此，了解ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生的危險因素，以采取相關(guān)防治措施，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

表3 早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄多因素分析

本次研究以我院180例采用ESD治療的早期食管癌患者為研究對象，統(tǒng)計其術(shù)后食管狹窄發(fā)生情況，結(jié)果顯示ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生率為13.33%。曹世堂等[10]研究顯示，早期食管癌ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生率為11.66%，雖稍低于本次結(jié)果，但總體可見ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生率并不低。分析ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生的危險因素，單因素結(jié)合多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤浸潤深度為m3～sm1、病灶縱向長徑≥40 mm、病變環(huán)周范圍≥3/4、術(shù)中使用止血夾是患者術(shù)后食管狹窄發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。腫瘤浸潤深度為m3～sm1表示黏膜肌層受到了腫瘤侵犯，固有肌層被嚴重破壞，肌纖維發(fā)生萎縮和纖維化，食管易發(fā)生狹窄。此外，腫瘤浸潤深度較深時，黏膜切除深度要求也較高，進行腫瘤剝離時容易損傷深層組織，導致其壞死而形成瘢痕，繼而引起肌層萎縮和肌細胞去分化，創(chuàng)面愈合受到影響，食管狹窄誘發(fā)[11-12]。病灶縱向長徑過長、病變環(huán)周范圍較大提示病變范圍較大，需進行大面積剝離，而這易使得人工潰瘍面增大，潰瘍纖維化越加明顯，瘢痕面也增加，導致食管狹窄風險提高[13]。另一方面，ESD術(shù)后早期潰瘍炎性反應(yīng)較為顯著，而大范圍剝離多會使得炎性反應(yīng)消退時間延長，食管壁順應(yīng)性恢復(fù)時間減慢，也會造成食管狹窄風險升高[14]。上述危險因素與董會娟等[15]研究結(jié)果一致，而目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)中止血夾使用對患者術(shù)后食管狹窄的影響報道極少。本次研究發(fā)現(xiàn)當ESD術(shù)中使用止血夾時，患者ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生的風險也較大，分析原因，可能是使用止血夾會對新生黏膜上皮造成不良影響，并且可引起纖維化成分異常增殖，但詳細具體的原因還有待進一步探究。

綜上所述，早期食管癌患者ESD術(shù)后食管狹窄發(fā)生幾率較高，影響其術(shù)后食管狹窄的危險因素包括腫瘤浸潤深度為m3～sm1、病灶縱向長徑≥40 mm、病變環(huán)周范圍≥3/4、術(shù)中使用止血夾，需予以早期干預(yù)治療，以改善患者預(yù)后。本次研究同時存在幾點不足：①為回顧性研究，且研究對象僅限于本院早期食管癌患者，樣本量及樣本范圍均較??；②對結(jié)果造成影響的因素考慮有限，未將所有可能的影響因素都納入進行統(tǒng)計分析。故而還需擴大樣本量，盡量將可能造成偏倚的因素進行考慮分析。