賴(lài)星星，李貴森

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

高鉀血癥為臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，輕度高鉀血癥可表現(xiàn)乏力、胸悶等癥狀，嚴(yán)重的急性高鉀血癥可發(fā)生致命性心律失常，如室顫、心臟驟停等嚴(yán)重的不良結(jié)局[1～3]。高鉀血癥在住院患者中的發(fā)病率約3.2%～7.3%，在急診患者中的發(fā)病率約2.6%[4，5]。由于高鉀血癥是暫時(shí)、可治愈疾病，因此其實(shí)際發(fā)病率可能更高。高鉀血癥一直是臨床的研究熱點(diǎn)，不論在診斷和治療方面均在進(jìn)行積極探索。目前對(duì)高鉀血癥的研究主要在通過(guò)人工智能[6]、計(jì)算機(jī)輔助手段[7]等快速識(shí)別心電圖診斷高鉀血癥，以及環(huán)硅酸鈉鋯(ZS-9)[8]、patimoer[9]等最新治療手段方面。但目前新的診斷方法尚未用于臨床，新的治療藥物尚未在國(guó)內(nèi)上市。因此仍需從現(xiàn)有的臨床資料入手，發(fā)現(xiàn)高鉀血癥發(fā)生發(fā)展的臨床特點(diǎn)，以此減少或避免不良臨床結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川省人民醫(yī)院2018年1月1日至12月31日收治的高鉀血癥患者276例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷高鉀血癥；②年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<14歲；②孕婦；③實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鉀<5.3 mmol/L；④臨床資料不完整。根據(jù)血清鉀水平分為輕(5.30～5.89 mmol/L)、中(5.90～6.49 mmol/L)、重度(≥6.50 mmol/L)高鉀血癥[10，11]。

1.2 方法回顧性分析患者臨床資料，包括：①一般資料：性別、年齡；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血鈉、血鉀(入院、最高以及復(fù)查血鉀水平)、血鎂、血鈣、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)；③合并癥：腎臟疾病、心力衰竭、糖尿病。④是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、螺內(nèi)酯及其他影響K+分布或排泄的藥物。比較不同血鉀水平的基線數(shù)據(jù)資料、治療手段以及住院期間預(yù)后的差異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①高鉀血癥的定義為血清鉀大于5.5 mmol/L[10]。不同實(shí)驗(yàn)室根據(jù)儀器及試劑的不同可能有所差異，本院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清鉀的方法為離子選擇電極法，正常上限值為5.3 mmol/L。②使用2009年美國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究組(CKD-EPI)推薦的肌酐評(píng)估方程[12]，來(lái)計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。③復(fù)查血鉀水平：復(fù)查血鉀正?；蜃畹脱浰?；復(fù)查血鉀時(shí)間：最高血鉀水平至血鉀恢復(fù)正常/最低水平之間的時(shí)間差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以M(1/4，3/4)表示，多組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；以住院期間是否死亡為因變量，分別以入院血鉀水平、最高血鉀水平和血鉀恢復(fù)情況為自變量，Logistic回歸分析不同血鉀水平對(duì)死亡率的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料分析276例患者的年齡為(64.317.5)歲，男164例(59.4%)，入院血鉀水平(5.760.96)mmol/L，最高血鉀水平(6.230.66)mmol/L。其中89例(32.2%)患者在入院時(shí)未發(fā)生高鉀血癥(<5.5 mmol/L)。233例(84.4%)患者住院期間有再次復(fù)查血鉀記錄，復(fù)查血鉀水平(4.770.56)mmol/L，復(fù)查血鉀的中位時(shí)間為24.28(15.54，48.30)小時(shí)，43例(15.6%)患者未復(fù)查血鉀。三次血鉀水平分布見(jiàn)圖1。引起高鉀血癥的藥物：17例(6.2%)患者在發(fā)生高鉀血癥前服用過(guò)ACE/ARB，非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)8例(2.9%)，螺內(nèi)酯7例(2.5%)及β受體阻滯劑9例(3.3%)，還有少量患者使用免疫抑制劑及口服補(bǔ)鉀藥物，上述藥物在發(fā)生高鉀血癥后停用。

圖1 住院期間三次血鉀分布圖 a：首次血鉀水平；b：最高血鉀水平；c：復(fù)查血鉀水平。

2.2 不同血鉀水平患者的數(shù)據(jù)特征比較根據(jù)不同血鉀水平將患者分為三組，比較其基線特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在入院血鉀水平、BUN、血鎂及最高血鉀水平上，重度高鉀血癥均高于輕、中度高鉀血癥患者(P<0.05)，其他生化指標(biāo)以及合并癥之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組不同血鉀水平患者基線數(shù)據(jù)比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血鉀水平對(duì)住院高鉀血癥患者死亡率的影響患者入院時(shí)、最高時(shí)及治療后復(fù)查三次血鉀水平與死亡率之間的關(guān)系，見(jiàn)表2。入院時(shí)與血K+<5.5 mmol/L患者相比，5.5≤K+<6.0 mmol/L(OR=0.208，P=0.006)、6.0≤K+<6.5 mmol/L(OR=0.273，P=0.025)可以降低住院患者死亡率。與輕度高鉀血癥(K+<6.0 mmol/L)相比，最高血鉀水平≥7.5 mmol/L可增加患者死亡率(OR=4.283，P=0.032)。根據(jù)血鉀恢復(fù)情況，與<5.5 mmol/L患者相比，未及時(shí)復(fù)查可顯著增加患者死亡率(OR=9.481，P<0.001)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)血鉀水平對(duì)死亡率的影響

2.4 臨床治療措施及預(yù)后分析臨床治療措施統(tǒng)計(jì)分析顯示(表3)，使用利尿劑最常見(jiàn)，為68.1%，其次為胰島素葡萄糖液，占67%，25例(9.1%)患者沒(méi)有采取上述任何治療措施。治療方案及預(yù)后分析提示見(jiàn)表4，重度高鉀血癥患者使用腎臟替代治療進(jìn)行降鉀的比例高，采取的治療手段多，入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)比例高(P<0.05)，三組住院患者的死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表3 住院患者治療高鉀血癥措施 [n(%)]

2.5 患者血鉀復(fù)查情況分析患者復(fù)查血鉀的中位時(shí)間約24小時(shí)，據(jù)此將所有患者分為<24小時(shí)組、≥24小時(shí)組及未復(fù)查組。與未復(fù)查組相比，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血鉀的住院患者，入院血鉀水平較高(P=0.003)。三組住院患者的死亡率分別為6.3%、8.3%、39.5%(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表4 三組高鉀血癥患者采取的治療措施及預(yù)后 [n(%)]

表5 不同血鉀恢復(fù)時(shí)間血鉀水平及預(yù)后比較

3 討論

本研究結(jié)果提示，入院時(shí)未發(fā)生高鉀血癥或血鉀輕度升高的住院患者，若住院后出現(xiàn)明顯的高鉀血癥，其死亡率更高?？赡芘c住院患者病情重、變化快、用藥相對(duì)復(fù)雜有關(guān)，而腎功能異常和藥物也是高鉀血癥最常見(jiàn)的病因[13]，考慮可能存在醫(yī)源性高鉀血癥，這提示臨床醫(yī)生在針對(duì)上述患者的治療，尤其是合并腎功能異常的患者，需謹(jǐn)慎用藥，防止高鉀血癥的發(fā)生。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生高鉀血癥的患者來(lái)說(shuō)，血鉀水平與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈U型相關(guān)，當(dāng)血鉀超過(guò)正常上限后，血鉀水平越高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。結(jié)果分析提示，不同入院血鉀水平患者的死亡率有所差異，Logistic回歸提示與無(wú)高鉀血癥患者相比，輕中度高鉀血癥可降低住院患者死亡率，重度血鉀水平與患者死亡率之間無(wú)明顯相關(guān)性，這與既往研究有所差異，考慮是樣本量不足有關(guān)。本研究中有43例(15.6%)患者未復(fù)查血鉀，并且與復(fù)查血鉀小于5.5 mmol/L患者相比，未復(fù)查血鉀可顯著增加患者死亡率，其可能有如下原因：①患者病情重，在復(fù)查血鉀前即死亡或放棄治療，尤其是監(jiān)護(hù)室患者。②臨床醫(yī)生已通過(guò)床旁血?dú)夥治龇绞?，判斷患者血鉀恢?fù)情況；③普通病房患者出現(xiàn)輕-中度高鉀血癥，經(jīng)積極治療后，綜合評(píng)估患者病情后，未復(fù)查血鉀。

藥物是引起高鉀血癥的常見(jiàn)的誘因。目前研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑(如ACEI、ARB)廣泛應(yīng)用于慢性腎臟病、糖尿病及心衰等患者，但這類(lèi)藥物一個(gè)常見(jiàn)的副作用為高鉀血癥，這也是導(dǎo)致患者藥物減量，甚至停藥的一個(gè)常見(jiàn)原因[15]。本研究中導(dǎo)致高鉀血癥的藥物主要以ACEI/ARB類(lèi)藥物為主(17例6.2%)、其他引起高鉀血癥的藥物為NSAIDs、螺內(nèi)酯、免疫抑制劑及β受體阻滯劑等。

Pun等研究發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療可能會(huì)降低慢性腎臟病患者中猝死的高風(fēng)險(xiǎn)[16]。針對(duì)嚴(yán)重急性高鉀血癥：除停止補(bǔ)鉀及停用影響鉀離子排泄的藥物之外，首先靜脈注射鈣劑以穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，然后采用胰島素、β受體激動(dòng)劑促進(jìn)K+由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；最后使用利尿藥或透析手段將患者體內(nèi)過(guò)多的K+排出體外[17]。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.0～6.5 mmol/L)被稱(chēng)為緊急狀態(tài)，須立即進(jìn)行治療[10]，這種情況下，同時(shí)聯(lián)用幾種不同的治療措施可能會(huì)有效防止血鉀持續(xù)升高及惡性心律失常發(fā)生。本研究中入院時(shí)有54例(19.6%)、住院期間73例(26.4%)患者血鉀≥6.5 mmol/L，三組不同程度的高鉀血癥患者在采取治療方案上相比可見(jiàn)，重度高鉀血癥患者采取的治療手段多，對(duì)腎臟替代治療的需求大，ICU入住率高，這可能意味著發(fā)生重度高鉀血癥患者的病情更重。

患者對(duì)于慢性高鉀血癥常常有一定耐受性，因此針對(duì)此類(lèi)患者的管理在于限制飲食鉀的攝入，調(diào)整或停用不必要的可能影響血鉀代謝的藥物，必要時(shí)可加用口服鉀交換樹(shù)脂等[18]。本研究中有187例(67.8%)患者入院即發(fā)現(xiàn)血鉀≥5.5 mmol/L，其原因除腎功能異常、藥物等因素外，還有可能的原因是平時(shí)沒(méi)能有效的控制飲食鉀的攝入，這提示門(mén)診醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)患者限鉀飲食教育。

綜上所述，住院期間血鉀水平明顯增高以及未及時(shí)復(fù)查血鉀，都將導(dǎo)致高鉀血癥患者死亡率增高；治療過(guò)程中重度高鉀血癥，采取的治療措施多，ICU入住率高，可能也意味著患者的病情越重，預(yù)后越差。除此之外，針對(duì)慢性高鉀血癥患者，應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)限鉀飲食教育。

本研究尚存在不足之處：①樣本量不足，且是一項(xiàng)回顧性研究，多數(shù)患者不能明確導(dǎo)致高鉀血癥的病因；②患者復(fù)查血鉀的時(shí)間為實(shí)驗(yàn)室報(bào)告時(shí)間，可能存在一定誤差；③不能明確發(fā)生高鉀血癥后，每個(gè)患者采取治療的確切時(shí)間及治療措施的先后順序。