李忻宇，閔麗華，謝彩霞，文紅英

(1.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit，ICU)是為重?；颊咛峁┳罴炎o(hù)理，有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)供給的專業(yè)科室，隨著患者病情穩(wěn)定且不需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和生命維持時(shí)，患者將會(huì)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，會(huì)給患者和/或家屬帶來(lái)壓力，這種由于轉(zhuǎn)科帶來(lái)的壓力被被稱為“遷移應(yīng)激”[1]。遷移應(yīng)激不僅影響患者的健康及康復(fù)，同樣對(duì)患者家屬帶來(lái)一系列生理及心理的影響，影響家屬的照顧能力，甚至造成患者的不良轉(zhuǎn)歸[2]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的遷移應(yīng)激，針對(duì)此開(kāi)展了一系列干預(yù)措施并取得了一定成效，但是受國(guó)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀的影響，干預(yù)措施的有效性、科學(xué)性及可行性還有待進(jìn)一步研究。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，在CNKI、維普、萬(wàn)方、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“遷移應(yīng)激”、“轉(zhuǎn)科壓力”、“轉(zhuǎn)科焦慮”、“transfer anxiety”、“transfer stress”、“translocation anxiety”、“relocation anxiety”、“relocation stress”等關(guān)鍵詞，了解國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU轉(zhuǎn)出患者及其家屬遷移應(yīng)激的研究現(xiàn)狀，并綜述遷移應(yīng)激的概念，產(chǎn)生原因，影響因素及干預(yù)措施，為國(guó)內(nèi)改善ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬遷移應(yīng)激的進(jìn)一步深入開(kāi)展提供參考。

1 概念及理論基礎(chǔ)

1976年學(xué)者Lethbridge發(fā)現(xiàn)患者從冠心病監(jiān)護(hù)室(coronary care unit，CCU)轉(zhuǎn)入普通病房后會(huì)出現(xiàn)身體不適和焦慮行為[3]，1986年學(xué)者M(jìn)cGonigal發(fā)現(xiàn)患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房，會(huì)因失去安全的護(hù)理環(huán)境和依賴的醫(yī)護(hù)人員而出現(xiàn)焦慮，并將此焦慮定義為轉(zhuǎn)移焦慮[4]”。1992年學(xué)者Bokinskie發(fā)現(xiàn)ICU轉(zhuǎn)出，給家屬同樣帶來(lái)情緒困擾，并產(chǎn)生焦慮、恐慌等[5]。1992年北美護(hù)理診斷將這種因環(huán)境改變，再加上健康狀況不佳引發(fā)的身心、社會(huì)適應(yīng)能力等方面的失調(diào)而感到的煩躁、焦慮、壓抑、孤獨(dú)或恐懼等正式定義為RSS(Relocation Stress Syndrome)[6]，被國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯為遷移應(yīng)激綜合征或轉(zhuǎn)科壓力綜合征[7，8]。2015年HyunSoo將患者家屬的遷移應(yīng)激分為分離焦慮、識(shí)別變化、病情危重和擔(dān)憂4部分[9]。遷移應(yīng)激的理論基礎(chǔ)來(lái)源于Meleis轉(zhuǎn)移理論，該理論指出患者從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房，是一個(gè)過(guò)渡時(shí)期，過(guò)渡期患者可能會(huì)遭受功能喪失、疼痛、焦慮及精神錯(cuò)亂等癥狀，患者及其照顧者對(duì)即將面臨的情況和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的角色沒(méi)有做好充好準(zhǔn)備[10]。

2 遷移應(yīng)激的產(chǎn)生原因

2.1 患者及家屬?zèng)]有為ICU轉(zhuǎn)移做好充分準(zhǔn)備研究表明，由于患者和家屬?zèng)]有足夠的關(guān)于患者ICU轉(zhuǎn)移的信息，無(wú)法為患者的ICU轉(zhuǎn)移做好充分準(zhǔn)備，會(huì)對(duì)即將面臨的轉(zhuǎn)移感到焦慮、不知所措[11]。目前ICU資源仍然較為緊張，若因突發(fā)事件導(dǎo)致患者非計(jì)劃內(nèi)的被迫轉(zhuǎn)移，患者及家屬?zèng)]有充裕的時(shí)間為ICU轉(zhuǎn)移做好準(zhǔn)備，將對(duì)突如其來(lái)的ICU轉(zhuǎn)移感到不確定以及恐慌[12]。

2.2 認(rèn)為患者仍然病重，需要持續(xù)的監(jiān)護(hù)和密切的關(guān)注李文莉等研究表明，部分家屬表示希望在ICU的安全環(huán)境中繼續(xù)治療，擔(dān)心普通病房會(huì)不利于患者康復(fù)[13]。Enger的研究發(fā)現(xiàn)，從護(hù)士角度，部分從ICU轉(zhuǎn)移的患者習(xí)慣于監(jiān)護(hù)室的全面監(jiān)測(cè)，并在這種持續(xù)全面的監(jiān)測(cè)中找到安全感，被將這類患者形容為“典型的ICU患者”[14]。

2.3 患者和家屬所處的治療及護(hù)理環(huán)境和程序的改變患者從ICU轉(zhuǎn)出后，缺少了ICU密集的監(jiān)護(hù)和照護(hù)，“一對(duì)一”的ICU護(hù)理將變成“一對(duì)多”的普通護(hù)理，患者和其家屬會(huì)因?yàn)槠胀ú》孔o(hù)士的減少、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者關(guān)注度的下降以及監(jiān)護(hù)儀器的缺乏感到心理落差和不安，甚至對(duì)其普通病房的治療和護(hù)理效果產(chǎn)生質(zhì)疑[15]。由于普通病房的護(hù)理環(huán)境以及護(hù)理程序改變，認(rèn)為沒(méi)有得到預(yù)期的關(guān)注且需求沒(méi)有被滿足，同時(shí)陌生的病房環(huán)境讓他們感到不安和無(wú)助[16]。

2.4 患者家屬擔(dān)心不能勝任照顧者角色普通病房由于醫(yī)護(hù)人員配置及患者病情趨于穩(wěn)定，需要患者家屬協(xié)助承擔(dān)輔助照護(hù)患者的能力?；颊呒覍偃狈φ疹櫥颊叩慕?jīng)驗(yàn)，對(duì)于自己的照顧技能不肯定，擔(dān)心自己不能勝任照顧者角色，加之ICU轉(zhuǎn)出患者病情復(fù)雜，家屬不了解患者病情信息等感到困難和壓力[12]。

3 影響遷移應(yīng)激的相關(guān)因素

3.1 一般人口學(xué)因素①性別：研究表明，女性患者及女性家屬的遷移應(yīng)激明顯高于男性，這可能因?yàn)榕悦鎸?duì)壓力時(shí)，其承受能力和適應(yīng)能力普遍較男性差[17，18]。②年齡：周松等研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越小，家屬對(duì)于ICU轉(zhuǎn)移的壓力越大，遷移應(yīng)激水平越高，這可能由于患者年齡小，家屬會(huì)產(chǎn)生過(guò)度擔(dān)心和過(guò)高的康復(fù)期望[19]。

3.2 社會(huì)因素①社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式：Cypress在其文獻(xiàn)綜述提出，患者和家屬的社會(huì)支持與個(gè)人面對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)能力均能對(duì)其遷移應(yīng)激產(chǎn)生影響[20]。這可能較好的社會(huì)支持能使個(gè)體獲得較多的情感及經(jīng)濟(jì)支持，而應(yīng)對(duì)方式能影響個(gè)體對(duì)ICU轉(zhuǎn)移事件的看法，積極應(yīng)對(duì)方式的個(gè)體更多地認(rèn)為ICU轉(zhuǎn)移意味著患者疾病好轉(zhuǎn)，是一積極的正性事件[21]。②文化水平和收入情況：研究表明，文化水平程度較高，經(jīng)濟(jì)收入較好的患者及家屬I(mǎi)CU遷移應(yīng)激較小，這可能因?yàn)槲幕潭雀叩膫€(gè)體獲取信息及知識(shí)能力較強(qiáng)，收入水平直接影響了經(jīng)濟(jì)壓力[18]。

3.3 臨床因素①轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)：夜間和無(wú)預(yù)料的轉(zhuǎn)移會(huì)對(duì)患者ICU的轉(zhuǎn)移造成較大的遷移應(yīng)激，這可能由于夜間及無(wú)預(yù)料的轉(zhuǎn)移可能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者及家屬對(duì)ICU轉(zhuǎn)移沒(méi)有做好充分準(zhǔn)備[22]。②ICU入住時(shí)間： 患者入住ICU的時(shí)間對(duì)患者及家屬的遷移應(yīng)激產(chǎn)生較大影響，這可能與ICU的入住時(shí)間一定程度上反映了患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)[17，22]。③醫(yī)患溝通情況：研究表明，轉(zhuǎn)科時(shí)醫(yī)患之間不完整不成功的溝通將增加患者及家屬I(mǎi)CU轉(zhuǎn)出的遷移應(yīng)激水平，良好的醫(yī)患溝通有助于讓患者和家屬認(rèn)為病房醫(yī)護(hù)人員仍然了解患者病情[23]。

4 改善患者及家屬遷移應(yīng)激的干預(yù)措施

4.1 過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃ICU的轉(zhuǎn)移破壞了ICU治療與護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)人員的減少和監(jiān)護(hù)設(shè)備的撤去將給患者及家屬帶來(lái)不安，甚至影響患者轉(zhuǎn)出后的護(hù)理安全[24]。Yun通過(guò)制訂過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃用于神經(jīng)外科ICU轉(zhuǎn)出的患者及家屬，結(jié)果顯示，過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃雖不能改善患者及家屬的遷移應(yīng)激和護(hù)理負(fù)擔(dān)，但是能提高患者和家屬的ICU出科準(zhǔn)備度，且隨著時(shí)間的推移，患者和家屬的遷移應(yīng)激與護(hù)理負(fù)擔(dān)改變較觀察組更顯著，說(shuō)明過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃能縮短ICU患者和家屬的遷移應(yīng)激改善時(shí)間，并在較短時(shí)間能家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)得以改善[25]。周月萍將“安全·支持·合作”過(guò)渡期護(hù)理模式運(yùn)用于ICU轉(zhuǎn)出患者中，結(jié)果證實(shí)該模式提高了過(guò)渡期患者的護(hù)理質(zhì)量及家屬和接診人員的滿意度，減少了患者的負(fù)性情緒，并降低了患者72 h小時(shí)重返ICU率及平均住院時(shí)間，一定程度上改善了臨床治療結(jié)局[26]。趙靜等通過(guò)對(duì)ICU腫瘤患者家屬實(shí)施遷移計(jì)劃模式，有效改善患者家屬的遷移應(yīng)激，減少其焦慮程度，并提高家屬對(duì)于患者的照顧能力有[7]。目前，過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃的具體實(shí)施多是通過(guò)分階段對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬進(jìn)行干預(yù)，但是實(shí)施過(guò)程中，由于實(shí)施轉(zhuǎn)科的三階段干預(yù)的主導(dǎo)者多為護(hù)士，患者及家屬多為被動(dòng)參與，積極性還尚缺乏，且過(guò)渡護(hù)理計(jì)劃的具體內(nèi)容多是自行設(shè)計(jì)，科學(xué)性還有待考證，研究對(duì)象多為外科ICU轉(zhuǎn)出的患者及家屬，對(duì)?？浦匕Y患者及家屬的針對(duì)性不強(qiáng)，加之沒(méi)有反饋機(jī)制，無(wú)法根據(jù)患者和家屬的需求進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)。

4.2 轉(zhuǎn)科護(hù)士/聯(lián)絡(luò)護(hù)士的使用ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士最早于1998年由澳大利亞建立，是指為ICU轉(zhuǎn)出患者提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的臨床護(hù)理專家，主要任務(wù)是為ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬提供過(guò)渡期護(hù)理服務(wù)，協(xié)助患者及家屬?gòu)腎CU過(guò)渡到普通病房，并為初級(jí)醫(yī)療人員和病房護(hù)士在照護(hù)ICU轉(zhuǎn)出患者中提供指導(dǎo)與協(xié)助[27]。Jodaki的研究可見(jiàn)，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士顯著降低了心臟術(shù)后患者ICU轉(zhuǎn)移至普通病房的焦慮水平，提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全，提高患者和家屬的滿意度[27]。肖樂(lè)樂(lè)等運(yùn)用ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士在改善ICU轉(zhuǎn)出患者和家屬的心理狀況、降低護(hù)理不良事件發(fā)生率及ICU非計(jì)劃重返率，縮短患者ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間等方面起到明顯效果[28]。但是目前針對(duì)ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的定義、選拔及職責(zé)范圍尚未明確，特別是國(guó)內(nèi)ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的建立及使用還尚在探索階段。

4.3 信息干預(yù)信息的缺乏，特別是ICU轉(zhuǎn)移前，患者和家屬的信息缺乏將嚴(yán)重影響ICU轉(zhuǎn)移后患者和家屬的遷移應(yīng)激[11]。Hyeonto通過(guò)文獻(xiàn)回顧和訪談制訂遷移信息指南用于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出的患者家屬，結(jié)果顯示對(duì)患者及家屬的轉(zhuǎn)移性焦慮無(wú)明顯改善，但是明顯提高了患者家屬的教育滿意度[29]。Lee等針對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者家屬制訂教育手冊(cè)，結(jié)果顯示能改善ICU轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移壓力，但對(duì)家庭負(fù)擔(dān)水平的改善并不明顯[30]。雖然患者和家屬明確表示，ICU轉(zhuǎn)出前缺乏信息會(huì)使他們對(duì)轉(zhuǎn)移事件感到焦慮，并對(duì)普通病房的護(hù)理感到困惑和不滿，但是目前國(guó)外關(guān)于信息干預(yù)對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者和家屬的遷移應(yīng)激干預(yù)研究效果尚不明確，且信息干預(yù)的方法也不一致，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有使用信息干預(yù)手段對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的遷移應(yīng)激進(jìn)行干預(yù)研究。

5 小結(jié)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)的成功不僅僅是讓患者恢復(fù)身體健康，同時(shí)需要讓患者和家屬心理健康。從ICU轉(zhuǎn)出，患者和家屬將存在一定程度的轉(zhuǎn)科壓力，并引起一系列負(fù)性事件，如影響患者生理心理等方面不利于患者康復(fù)，使家屬過(guò)度緊張，影響其做出正確醫(yī)療決策和照顧患者能力，增加普通病房的醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理壓力，增加不良事件的發(fā)生和醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)等。

ICU遷移應(yīng)激的干預(yù)研究國(guó)外主要采取過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃、ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士和信息干預(yù)，但是干預(yù)效果并不統(tǒng)一，且對(duì)于某些特殊?？萍膊〉奈Ｖ鼗颊呒凹覍偃鄙籴槍?duì)性。ICU遷移應(yīng)激的干預(yù)研究國(guó)內(nèi)多采用過(guò)渡期護(hù)理計(jì)劃和ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士，但是隨著ICU停留時(shí)間越來(lái)越短和國(guó)內(nèi)護(hù)理人員的緊缺，這兩種方法較難以在國(guó)內(nèi)大范圍推廣和借鑒，而信息干預(yù)如使用書(shū)面信息小冊(cè)子能在一定程度上減少I(mǎi)CU停留時(shí)間和護(hù)理人員的限制。信息干預(yù)的研究方法及結(jié)果在國(guó)外方法尚不一致，國(guó)內(nèi)暫無(wú)信息干預(yù)對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬遷移應(yīng)激的影響研究，國(guó)內(nèi)是否可以通過(guò)信息干預(yù)如使用書(shū)面信息手冊(cè)來(lái)緩解ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的遷移應(yīng)激有待考證，同時(shí)如何保證ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬能夠集中精力閱讀書(shū)面信息也是需要考慮的重要因素。因此，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和特點(diǎn)，亟需護(hù)理人員尋求更多更有效更科學(xué)更可行的干預(yù)措施來(lái)改善ICU轉(zhuǎn)出患者及家屬的遷移應(yīng)激。