張 偉，張 芹，李東澤，梁鐮靜，高永莉，王小燕，張海宏，陳 瑤，曹 鈺，萬(wàn) 智

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，急診醫(yī)學(xué)研究室，四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

胸痛是急診科常見(jiàn)的急癥，其中致死性胸痛嚴(yán)重威脅患者生命，而ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是致死性胸痛中的重要類型。STEMI發(fā)病至確診的時(shí)間是影響該類患者治療和預(yù)后的重要因素[1，2]，而第一時(shí)間完成心電圖并快速準(zhǔn)確判讀是縮短確診時(shí)間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3，4]。急診科分診護(hù)理人員是首先接觸患者的醫(yī)護(hù)人員，其及時(shí)、恰當(dāng)?shù)姆衷\決策是STEMI患者搶救流程啟動(dòng)的第一步[5，6]。急診護(hù)理人員需要對(duì)胸痛相關(guān)疾病，尤其是急性冠脈綜合征等致命性胸痛要有較強(qiáng)辨識(shí)能力、能熟練掌握18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及識(shí)別心電圖典型異常表現(xiàn)[7，8]。但目前急診分揀及胸痛護(hù)理人員普遍存在不會(huì)做、不會(huì)讀心電圖的情況，因此提升其心電圖快速判讀能力是急診預(yù)檢分診護(hù)理亞專業(yè)的重要任務(wù)[9]。建立急診護(hù)理人員心電圖長(zhǎng)效培訓(xùn)考核機(jī)制[10，11]也成為提高其高?；颊咦R(shí)別能力的重要方法之一。2015年5月我院成立胸痛中心后，在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)急診護(hù)理人員不會(huì)做、不會(huì)判讀心電圖的情況可能是胸痛中心患者救治時(shí)間較長(zhǎng)的原因之一，因此我中心啟動(dòng)急診護(hù)理人員心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目。本研究擬分析心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)急診護(hù)理人員心電圖識(shí)別判讀能力及STEMI患者救治效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2015年9月至2016年12月20名急診護(hù)理人員分批次到心電圖室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)前后的自我評(píng)價(jià)和考核成績(jī)。以專項(xiàng)培訓(xùn)前2015年5～8月收治的STEMI患者為A組(n=40)，專項(xiàng)培訓(xùn)后2017年1～4月收治的STEMI患者為B組(n=39)，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的“急性S T 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[12]首次診斷為STEMI的患者；②發(fā)病時(shí)間<12小時(shí)；③發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，但仍有缺血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院外轉(zhuǎn)入已行ECG篩查或已服用雙抗負(fù)荷劑量治療；②患者及家屬拒絕入院治療。兩組患者在性別、年齡、來(lái)診方式、胸痛發(fā)生至就診時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法急診護(hù)理人員每批為期一月到心電圖進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，并且選派人員時(shí)確保臨床上每一班次均有護(hù)理人員獲得培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：心電圖機(jī)操作(心電圖機(jī)工作原理、心電圖機(jī)性能、正確安置位置及注意事項(xiàng))，理論(心臟解剖位置、心臟組織部分、心臟電傳導(dǎo)基本理論、心電圖基本知識(shí)、急性胸痛患者鑒別和早期處理、非典型性胸痛患者識(shí)別)，心電圖判讀(正常心電圖形態(tài)及心電軸相關(guān)知識(shí)之P波、P-R間期、QRS波、ST段、T波/心電圖判讀、臨床上常見(jiàn)心電圖分析之P波、P-R間期異常/心電圖判讀、臨床上常見(jiàn)心電圖分析之QRS波、ST段、T波異常/心電圖判讀、急診快速判讀心電圖方法)。

1.3 觀察指標(biāo)①依據(jù)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)大綱制定護(hù)理人員自我能力提升調(diào)查問(wèn)卷表：包括五個(gè)方面：ECG操作熟練程度評(píng)價(jià)、獨(dú)立診斷心電圖能力評(píng)價(jià)、ECG培訓(xùn)對(duì)認(rèn)識(shí)患者病情的幫助度評(píng)價(jià)、ECG培訓(xùn)對(duì)工作效率提升度評(píng)價(jià)、ECG培訓(xùn)對(duì)臨床工作信心提升度評(píng)價(jià)，各方面結(jié)果用1～6分表示，1分為最低，6分為最高。②考核成績(jī)：基礎(chǔ)理論筆試和基本技能考核各占50分，共計(jì)100分。其中基本技能考核包括心電圖操作(滿分10分)、異常心電圖識(shí)別(滿分20分)、心電圖診斷的全面性(滿分20分)。各項(xiàng)考核成績(jī)之和為考核總分。③對(duì)STEMI患者的診療效率指標(biāo)：進(jìn)門到ECG時(shí)間：患者到達(dá)急診科至完成心電圖的時(shí)間。ECG到用藥時(shí)間：患者完成急診首次心電圖至服用負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)的時(shí)間。急診停留時(shí)間：患者到達(dá)急診科至離開(kāi)急診科到導(dǎo)管室的時(shí)間。④分析ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與STEMI患者診斷效率指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，兩組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員培訓(xùn)前后自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)后明顯護(hù)理人員對(duì)心電圖的操作熟練程度、識(shí)別能力、對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)程度、提高工作效率及工作信心方面均優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員培訓(xùn)前后自我評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 (分)

2.2 護(hù)理人員培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較培訓(xùn)后護(hù)理人員理論知識(shí)及基本技能考核成績(jī)均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3

表3 護(hù)理人員培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較 (分)

2.3 培訓(xùn)前后STEMI患者診療效率比較培訓(xùn)后收治的B組患者進(jìn)門到心電圖時(shí)間、ECG到用藥時(shí)間、急診停留時(shí)間均明顯短于培訓(xùn)前收治的A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 培訓(xùn)前后STEMI患者診療效率比較 (min)

2.4 ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與進(jìn)門到ECG時(shí)間、ECG到用藥時(shí)間及急診停留時(shí)間的相關(guān)分析ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與進(jìn)門到ECG時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.687，P=0.000，)見(jiàn)圖1a。ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與ECG到用藥時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.272，P=0.015)，見(jiàn)圖1b。ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與急診停留時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.231，P=0.041)，見(jiàn)圖1c。

3 討論

3.1 護(hù)理人員心電圖培訓(xùn)有利于優(yōu)化就診流程，縮短診療時(shí)間通過(guò)對(duì)急診護(hù)理人員心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)后，使急診護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力與自信心提升加速胸痛患者救治流程。以往胸痛患者心電圖均由值班醫(yī)生完成并判讀，然后告知護(hù)理人員心電圖結(jié)果及患者救治措施該過(guò)程較為耗時(shí)，導(dǎo)致ST段抬高性心肌梗死患者ECG檢查及特異性治療時(shí)間延長(zhǎng)。而急診護(hù)理人員經(jīng)過(guò)心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)后，可熟練完成十二導(dǎo)聯(lián)心電圖操作，并準(zhǔn)確識(shí)別是否為STEMI，隨后主動(dòng)參與診療方案。從本研究的相關(guān)分析結(jié)果來(lái)看，培訓(xùn)后的急診護(hù)理人員ECG操作及識(shí)別能力提高，縮短了完成及識(shí)別ECG時(shí)間，可能是開(kāi)始特異性治療和轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室均有提速的重要原因之一。

圖1 ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與診療效率指標(biāo)的相關(guān)性分析 a.ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與進(jìn)門到ECG時(shí)間；b.ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與ECG到用藥時(shí)間；c.ECG培訓(xùn)考核成績(jī)與急診停留時(shí)間

3.2 急診護(hù)理人員心電圖培訓(xùn)有利于提升護(hù)士從業(yè)信心，提升護(hù)理主動(dòng)性胸痛中心成立之初，急診護(hù)理人員不敢讀更不用說(shuō)能正確識(shí)別心電圖，往往是由醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑完成相關(guān)治療措施。心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)能打破急診護(hù)理人員對(duì)ECG的畏懼，增強(qiáng)其主動(dòng)參與胸痛診療方案的信心和能力，使其在醫(yī)療活動(dòng)中展示更強(qiáng)的專業(yè)性。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)急診護(hù)理人員接受心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)后，其臨床工作信心的自我評(píng)價(jià)增長(zhǎng)46.7%，對(duì)心電圖望而生畏的狀態(tài)顯著改觀，這不但增加急診護(hù)理人員參與患者診療的主動(dòng)性，增加其高效配合醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑、搶救患者的緊迫感和內(nèi)在動(dòng)力，還為其胸痛護(hù)理能力提升打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 急診護(hù)理人員心電圖培訓(xùn)有利于優(yōu)化護(hù)理模式、體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和諧護(hù)患關(guān)系是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的基本要求[13]。急診護(hù)理人員接受心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)后，改變以往被動(dòng)護(hù)理模式利用做心電圖過(guò)程第一時(shí)間與患者進(jìn)行初步溝通，實(shí)現(xiàn)早期護(hù)理干預(yù)，拉近護(hù)患關(guān)系。完成心電圖后正確判讀心電圖并與患者進(jìn)行再次溝通，讓患者感受專業(yè)護(hù)理服務(wù)[14，15]，增加信任感，緩解恐懼情緒，使患者得到“身、心”治療。急診護(hù)理人員基于心電圖能力提升的護(hù)理主動(dòng)性增強(qiáng)，有助于提高分診準(zhǔn)確率，縮短患者急診停留時(shí)間，還將有助于提升患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。

3.4 本次研究的不足和局限性①因受訓(xùn)護(hù)理人員數(shù)量較少，未將受訓(xùn)的護(hù)理人員按照年齡、學(xué)歷、年資分層分析培訓(xùn)效果；②由于護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)，前后對(duì)照的患者間隔時(shí)間近1年，因此不能排除診療水平提升、流程改造、民眾對(duì)胸痛疾病認(rèn)識(shí)提升等因素對(duì)結(jié)果造成的影響。

綜上所述，胸痛中心建設(shè)除了規(guī)范流程外，急診護(hù)理人員心電圖專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)顯著提高其胸痛鑒別能力和工作自信心均有幫助，也對(duì)縮短STEMI患者急診停留時(shí)間，更早開(kāi)始特異性治療大有裨益。