席春生，劉同存，劉飛，方春天，張英，李蕓

（解放軍聯(lián)勤部保障部隊第940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于高危出血風(fēng)險的血液凈化危重癥患者具有明顯的優(yōu)勢[1-3]。但經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝方案較為復(fù)雜，且需要特定透析液[4-5]。因此，經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝推廣應(yīng)用受限?，F(xiàn)有的簡化局部枸櫞酸抗凝方案，在高通量血液透析中的抗凝效果尚不十分滿意，特別是靜脈壺部位的凝血常常影響了血液透析的正常進(jìn)行[6]。筆者前期采用兩段法局部枸櫞酸抗凝方案，有效地預(yù)防了透析器及管路凝血，保證了血液透析的順利進(jìn)行，同時臨床安全性良好[7]。但實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，由于血流量較低，枸櫞酸負(fù)荷相對較重，并且存在超濾受限及透析充分性不足的問題。為此，筆者選擇了低劑量兩段法局部枸櫞酸抗凝方案，成功地解決了上述問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年12月于解放軍聯(lián)勤部保障部隊第940 醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的患者83 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡18 ～70 歲； ②臨床醫(yī)師評估為不能耐受肝素抗凝血液透析；③有消化道/泌尿生殖系統(tǒng)出血、血性體腔引流液、出血性腦血管病、外科手術(shù)或有創(chuàng)操作前后高危出血風(fēng)險，需行局部枸櫞酸抗凝。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①嚴(yán)重的肝功能障礙；②不可逆的低氧血癥（氧分壓＜60 mmHg）或低血壓（上肢動脈血壓＜90/60 mmHg）；③高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8 mmol/L）?；颊呔褂觅M森尤斯4008S 血液透析機（德國Fresenius 公司），濾器為FX60（聚砜膜，面積1.4 m2）。透析時間4 h，使用碳酸氫鹽透析液（鈣濃度1.25 mmol/L），透析液流量300 ～500 ml/min，超濾量按照患者實際情況設(shè)定。按照無肝素血液透析標(biāo)準(zhǔn)流程，采用肝素預(yù)沖體外循環(huán)管路及濾器[8]?；颊呋蚱湮腥司炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究為非隨機、歷史對照研究。選取2017年1月—2017年12月采用常規(guī)劑量兩段法局部枸櫞酸抗凝的40 例患者作為常規(guī)劑量組，設(shè)定透析器前4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量的1.5 倍；選取2018年 1月—2018年12月采用低劑量兩段法局部枸櫞酸抗凝的43 例患者作為低劑量組，設(shè)定4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量的1.0 倍?；颊咴谕肝銎髑俺掷m(xù)滴注4%枸櫞酸鈉溶液的基礎(chǔ)上，再在靜脈壺部位持續(xù)滴注約透析器前輸注量10%的4%枸櫞酸鈉溶液[7]。4%枸櫞酸鈉抗凝劑購自四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司。均使用標(biāo)準(zhǔn)含鈣透析液，且不在靜脈回路補充 鈣劑。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血鈣等實驗室指標(biāo)。記錄透析器、靜脈壺的凝血情況以及單次透析Kt/V；記錄透析時間，計算完成透析處方時間的比例?？鼓行е竿肝銎骷办o脈壺發(fā)生3 級以下的凝血，并按計劃完成血液透析下機。觀察并記錄兩組患者透析過程中的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

患者共進(jìn)行303 例次血液透析，其中常規(guī)劑量組180 例次，低劑量組123 例次。兩組性別構(gòu)成比、年齡、血鈣、血白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組透析器前、靜脈壺枸櫞酸輸注量比較

兩組透析器前、靜脈壺4%枸櫞酸溶液輸注量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組透析器前較常規(guī)劑量組低，靜脈壺較常規(guī)劑量組高。見表2。

2.3 兩組透析器、靜脈壺抗凝有效率比較

兩組透析器、靜脈壺抗凝有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組高。見表2。

2.4 兩組實際血流量、單次透析Kt/V 比較

兩組實際血流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組高。兩組單次透析Kt/V 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組較常規(guī)劑量組低。見表2。

2.5 安全性評價

患者透析過程中均未出現(xiàn)血壓下降及心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。常規(guī)劑量組僅1 例因后段枸櫞酸增加至22 ml/h 速度時出現(xiàn)輕微的口周麻木，但降低靜脈壺前枸櫞酸輸注速度后緩解。低劑量組患者未出現(xiàn)口周麻木、肌肉抽搐等異常情況。

表2 兩組血液透析指標(biāo)比較

3 討論

血液透析抗凝不當(dāng)會引發(fā)患者出血或透析器及管路嚴(yán)重凝血而提前終止治療[9-10]。因此，高危出血風(fēng)險患者的血液透析抗凝更具有挑戰(zhàn)性[11-12]。經(jīng)典的局部枸櫞酸抗凝為了防止患者低鈣血癥的發(fā)生，需要在靜脈回路上補充鈣劑等，造成了實際操作的繁雜，并且還需要特定的血液透析液[4]。近年來，簡化的局部枸櫞酸抗凝已成功用于標(biāo)準(zhǔn)含鈣透析液血液透析[1]。 由于該抗凝方案不需要額外補充鈣劑，簡化了實際操作，引起血液透析醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。然而，簡化局部枸櫞酸抗凝成功率仍不十分滿意。因此，簡化的局部枸櫞酸抗凝方案還需進(jìn)一步優(yōu)化。

抗凝劑劑量不足是血液凈化體外循環(huán)凝血的主要原因之一[13-15]。但增加抗凝劑劑量會面臨抗凝劑不良反應(yīng)增加的風(fēng)險。對于局部枸櫞酸抗凝而言，增加抗凝劑劑量還會增加超濾量的要求。在枸櫞酸抗凝情況下，透析血流量相對較低，因此，透析超濾量受限。然而，無尿或容量負(fù)荷較重、心力衰竭的尿毒癥維持性血液透析患者往往需要較大超濾量，這就限制了枸櫞酸的劑量。筆者設(shè)想在保持總枸櫞酸輸注量不變的前提下，分透析器前和靜脈壺部位兩段法輸注破解這一難題。

血液透析體外循環(huán)回路中，除透析器外，靜脈壺也是很容易發(fā)生凝血的部位。有研究表明，枸櫞酸經(jīng)過透析器時會被清除60%以上，高通量透析枸櫞酸的清除高達(dá)80%以上，這樣就會導(dǎo)致靜脈回路枸櫞酸濃度明顯下降，所以靜脈壺部位凝血會更加明顯[2]。有觀察表明，在應(yīng)用高通量透析器情況下，靜脈壺凝血發(fā)生率明顯升高[16]。筆者前期兩段法局部枸櫞酸抗凝研究結(jié)果顯示[7]，靜脈壺部位的嚴(yán)重凝血發(fā)生率僅3.2%，并且未發(fā)現(xiàn)低鈣抽搐等明顯不良反應(yīng)，枸櫞酸用量也明顯低于張東亮等[17]的報道。與朱淑華等[18]研究相比，筆者前期研究采用的成品4%枸櫞酸鈉抗凝劑更方便，并且抗凝劑鈉濃度更低，發(fā)生高鈉血癥的可能性更小。但筆者前期的研究中4%枸櫞酸溶液的輸注量大，增加超濾負(fù)荷近200 ml/h。

由于單次Kt/V 與透析血流量有關(guān)，而局部枸櫞酸抗凝血液透析血流量提高意味著枸櫞酸量相應(yīng)的增加。通常推薦的局部枸櫞酸抗凝透析血流量與枸櫞酸流量之比為1.0∶1.2 ～1.0∶1.5。在筆者前期研究中發(fā)現(xiàn)透析器部位很少有凝血，說明透析器前的枸櫞酸劑量是足夠的。因此，本研究中筆者設(shè)定血流量為200 ml/min，調(diào)整血流量與枸櫞酸比為1.0∶1.0。本研究結(jié)果顯示，低劑量組透析器、靜脈壺抗凝有效率均較常規(guī)劑量組高，同時由于血流量的增加，低劑量組單次透析Kt/V 較常規(guī)劑量組低。因此不能認(rèn)為枸櫞酸抗凝只適用于緩慢的低效透析，滿足充分透析的血流量條件下再設(shè)定適當(dāng)?shù)蔫蹤此崃髁俊?/p>

綜上所述，簡化的局部枸櫞酸抗凝采用含鈣透析液，無需補充鈣劑，方便了臨床應(yīng)用，但未能很好地解決靜脈壺部位的凝血。兩段法局部枸櫞酸抗凝在透析器前輸注枸櫞酸的同時在靜脈壺補充枸櫞酸，有效防止了靜脈壺嚴(yán)重凝血，提高了抗凝的有效性。因此，低劑量兩段法局部枸櫞酸抗凝不再是僅適用于緩慢的低效透析的抗凝，還可以作為高危出血風(fēng)險患者高通量血液透析的選擇，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。